李享:许心如教授泻肺利水法治疗扩张型心肌病1例·365医学网
许心如教授，国家级名老中医，首都国医名师，国家级师承指导老师，博士研究生导师，首都医科大学附属北京中医医院杏林名师。许老师出身中医世家，师从名医姜子楣和姜嶽甫，1952年毕业于上海同济大学医学院，是我国即有祖传中医背景，又毕业于著名西医院校，最早从事中西医结合工作的中西医结合专家。许老师行医60余载，首创泻肺利水法治疗慢性心力衰竭，临床疗效卓著。笔者侍诊于侧，今举老师以此法治疗扩张型心肌病病案一则，略窥先生临证经验之一斑。
1 泻肺利水法治疗慢性心力衰竭
心力衰竭是由任何原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）是心力衰竭的持续存在状态，其病变呈进行性进展，研究显示，CHF的5年生存率与恶性肿瘤相当[1]。随着现代医学对CHF治疗指南的更新、治疗手段的创新以及治疗理念的转变，心衰患者预后得到了显著改善。中医药因其在稳定病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有独特优势，广泛应用于临床，在现代医学基础上进一步降低病死率、改善患者生活质量等方面发挥了积极作用。
根据国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种协作组商定，正式以“心衰病”为CHF中医临床诊断。中医对心衰病的描述由来已久。《黄帝内经》中有“心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”的记载。汉代张仲景《金匾要略》中首先提出了“心水”的病名:“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”、“水停心下，甚者则悸，微者短气”；唐代《备急千金要方》中有“凡心下有水者，筑之而悸，短气而恐”；宋代《圣济总录》中首次提出“心衰”的病名，“心衰则健忘”。元《丹溪心法》提出了该种病的治则，即“利水”。20世纪60年代，许心如教授结合中医经典理论和临床实践，认为气虚水停是心衰病的重要病机。心主血脉，肺朝百脉、通调水道，心肺同居上焦，生理上密切联系，病理上互相影响。心气受损，经肺运行不利，首先影响肺脏，使水液代谢异常；水湿停聚，水气凌肺，肺气上逆而为咳喘，水气凌心则心悸，泛于肌肤而成水肿。基于上述认识，许心如教授在国内创造性地提出泻肺利水法治疗CHF的学术观点，以《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤和防己黄芪汤为主方，并在此基础上，随证加用益气、温阳、活血等法，气虚重者加黄芪，气阴两虚加生脉散，血瘀水停加赤芍、水红花子等，拟定心衰1~4号方，形成了泻肺利水法治疗CHF的中药合剂。其中，心衰1号方主治气阴两虚、水饮内停证，基本方：人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、葶苈子、桑白皮、车前子等。我们前期的大量研究显示，心衰合剂不但具有扩张血管、利尿及心肌正性肌力等作用，同时还具有调整CHF患者神经内分泌功能、改善心室重塑等功效。基础研究发现，心衰合剂能够通过减轻内质网应激防止细胞凋亡，发挥心肌细胞保护作用[2－9]。笔者曾长期跟访一名扩张型心肌病患者，该患者在现代医学治疗效果欠佳的情况下，通过许心如老师的长期中医治疗，临床症状以及心室重塑方面均得到了显著改善。现整理于下，以飨读者。
2 验案
患者，男，38岁，身高170cm，体重61Kg。2012年1月10日初诊。主诉：劳力性胸憋气促2年加重1月。患者2年前因活动后气促反复于当地医院就诊，确诊为“扩张型心肌病，慢性心力衰竭”，规律服用ACEI类药物、β受体阻滞剂、利尿剂、阿司匹林等药物，然活动耐量未见明显改善。1月前患者受凉后胸憋气促症状较前加重，活动耐量下降明显，欲行中医诊治，遂求医于许老。就诊时症见：胸憋气短，动则加重，可平卧，夜间时有憋醒。无心前区闷痛，无发热恶寒。乏力，时有自汗出，时有咳嗽咳白痰，口干，纳差，眠欠安，小便量少，大便偏干。查体：心率：70次/分，血压：120/70mmHg。神志清楚，精神尚可。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及少量细湿啰音。心律齐，心界大，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。双下肢轻度水肿。舌暗红，苔薄白，脉弦细。2011年12月26日超声心动提示：符合扩张型心肌病超声改变；左心增大；左室壁运动普遍减低；左心功能减低；（左室舒张末径：64mm；左房前后径：40mm；室间隔厚度：6.8mm；EF：20％）。西医诊断：扩张型心肌病，慢性心力衰竭 心功能III级（NYHA分级）；中医诊断：喘证；辨证：气阴两虚，水饮内停证；治法：益气养阴，泻肺利水。选用心衰1号方加减，处方：生黄芪30g、太子参15g、麦冬15g、五味子15g、葶苈子30g、桑白皮20g、益母草15g、水红花子15g、车前子30g、连翘20g、浙贝母10g、防风10g、丹参30g、炙甘草10g。21剂。每剂浓煎300mL，每日早晚各150mL。继续此前西医治疗方案：拜阿司匹林0.1g Qd；倍他乐克25mg Bid；蒙诺10mg Qd；曲美他嗪20mg Tid；呋塞米20mg Qd。
2012年1月30日二诊：胸憋气促不适较前好转，自觉活动耐量提高，无咳嗽咳痰，仍乏力，纳差，眠欠安，二便尚可。舌暗红，苔薄白，脉弦细略滑。2012年1月29日超声心动：左室舒张末径：61mm；左房前后径：45mm；EF：44％。原方去浙贝母、连翘、防风；加陈皮10g、炒白术15g、山药10g。间断于当地抄方共60余剂。
2012年4月10日三诊：胸憋气促明显缓解，已上班工作，乏力、口干、纳差亦较前缓解。现睡眠欠佳，梦多易醒。舌暗红，苔薄白，脉弦细。双下肢未及水肿。2012年3月29日超声心动：左室舒张末径：60mm；左房前后径：44mm；EF：42％.原方去陈皮、炒白术、山药、炙甘草；加炒枣仁20g、合欢皮30g。间断抄方共60余剂。
2012年6月19日四诊：未诉明显胸憋气促，可行一般生活运动，睡眠较前好转，时有头晕，二便尚可。舌暗红，苔薄白，脉弦细。2012年6月18日超声心动：左室舒张末径：55mm；左房前后径：33mm；EF：55％。原方加升麻10g、白蒺藜20g。间断抄方共90余剂。
2012年9月4日五诊：患者曾因工作劳累出现胸憋气短，经休息后好转，中西医用药未间断。就诊时未诉明显气促憋闷，略感乏力，无头晕，纳眠尚可，二便可。舌暗红，苔薄白，脉弦细。2012年9月4日超声心动：左室舒张末径：54mm；左房前后径：32mm；EF：56％。原方去白蒺藜、升麻；加当归10g、川芎20g。间断抄方共120余剂。
2013年1月29日六诊：未诉明显胸闷憋气，长期正常工作，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。2013年1月28日超声心动（如图2）：左室舒张末径：55mm；左房前后径：35mm；室间隔厚度：10mm；EF：55％。原方去炒枣仁、合欢皮，加枸杞子30g。调治半年，诸症悉平。超声心动未见明显变化。目前仍定期复诊，病情稳定。
3 讨论
扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy，DCM）是一种以心腔扩大、心肌收缩功能受损为主要特征的原因不明的心肌疾病，是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。目前现代医学尚缺乏特异性的治疗方法，主要通过控制CHF等手段提高患者生存质量和延长寿命。分析本病案特点：①诊断明确。目前超声心动仍是DCM临床诊断最主要依据。患者就诊前后反复于不同医院行超声心动检查，结合患者症状体征、既往病史情况，DCM诊断明确。②病史较长。患者初诊于许老师已有2年DCM病史，并规律服用指南所推荐的西药，但心衰症状及心室重塑情况控制欠佳。③西医治疗欠规范。参考我国最新颁布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[10]，指南推荐ACEI类药物及β受体阻滞剂为CHF治疗的一线用药地位，并给出了用药剂量建议。即ACEI或ARB及β受体阻滞剂类药物先从小剂量应用，逐渐增至目标剂量或患者最大耐受剂量（美托洛尔目标剂量：200mg/天；福辛普利目标剂量：20～40mg/天）。结合患者初诊时心率及血压水平，其美托洛尔及福辛普利用量尚未达标。
本案患者初诊时许老师辨为气阴两虚、水饮内停，治以益气养阴、泻肺利水。选用心衰1号方为基本方，根据患者临证具体表现，随证加减。或近受风寒，时有咳嗽咳痰者，原方基础上加防风、连翘、浙贝以化痰止咳、祛风达表；或气虚、乏力表现突出者，以陈皮、炒白术、山药健脾益气；或清阳不升、头目眩晕者，以升麻、白蒺藜升清阳、化浊痰；或血不养神、睡眠欠安者，以酸枣仁、合欢皮养血安神；待病情相对稳定，加以当归、川芎、枸杞子养血活血、补肾养阴。纵观许老师选方用药，非寒非燥、非钢非柔，力求利中有补、补中有行，以达利而不伤正，补而不壅滞之效。
患者在常规西药治疗基础上加用中药后，取得满意效果，总结分析：①辨证准确，用药得当。许心如老师在大量临证经验基础上初诊即牢牢把握患者气阴两虚、水饮内停之证候特点，以心衰1号方加减对证施治，取得了满意疗效，也进一步说明了许心如老师心衰1号对证属气阴两虚、水饮内停患者心衰症状改善、生活质量提高的积极治疗作用。②抑制心室重塑，改善心功能。总结患者中医治疗前后超声心动报告结果，发现常规西药治疗加用中药后心室重塑得到了显著抑制，心脏功能获得了明显改善（见表1、图1），提示心衰1号方可能具有单独或协同ACEI或β受体阻滞剂等药物抑制心室重塑、提高心功能的潜在作用。当然其抑制心室重塑的作用机制如何，尚需今后进一步深入研究和探讨。
2017/9/20 21:44:21 访问数：2582
转载请注明：内容转载自365医学网