【麗東書院】肝胃不和浅析
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⊙作者：张安玲
⊙编辑：一墨
1.1 肝胃功能互助
肝与胃，一脏一腑，一升一降，一主疏泄藏血，一主纳化而多气多血。肝之性喜升而恶降，胃以通降为顺。五行之理，木能疏土，肝气条达，中土疏利，亦即肝气的疏泄升发，有利于胃气和降下行。《灵枢·平人绝谷》说：胃肠“更虚更满，故气得上下，五脏安定”。言五脏则肝在其中，而胃肠气机又以胃气的下行为主导，“胃肠流通，气机畅茂”，因此，胃气息息下行，有助于肝气的疏发布散。肝藏血为刚脏，以阴为体，胃纳谷属燥土，喜滋润濡养，又为水谷之海，气血化源。《素问·经脉别论》提出：“食气入胃，散精于肝”，木植于土，化源充盛，胃津胃液满盈，则肝阴肝血充足，对肝胃气机的协调同样具有重要的作用。
1.2 肝胃经脉相连
就经脉络属而言，足厥阴之脉，“挟胃，属肝络胆”。因而肝脉的通畅与否，直接影响胃气之和降，《灵枢·经脉》所说“是主肝所生病者，胸满呕逆”，就是肝病及胃，胃失和降之故。
1.3 肝气疏泄，助胃腐熟水谷
胃以受纳腐熟为职责。肝之余气，泄于胆，聚而成精，溢于肠，具有较强的消化饮食物的作用，有助于胃腐熟水谷及胃气和降。
人身五脏六腑，以五脏为中心，肝胃二脏，以肝为主，但二者相互影响，相互促进，相互制约。肝气疏泄是胃腑通降的重要条件，肝气疏泄有度，气机调畅，则胃气和降，消化机能正常。故《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。
1.4 肝胃协调
生理上肝胃之气密切相关，称之肝胃谐和。若肝与胃某一方或两者同时发生病理改变，必然会破坏肝胃和谐的生理联系，出现相应的临床表现，则称之为肝胃不和或肝胃失和。
2.1 肝胃不和的病理特点
（1）肝为起病之所，胃乃受邪之地
肝木胃土，土受木制，生理为克，病则为乘为侮。七情所伤，肝气被郁，病以肝气自郁本经为始，继而犯及它脏，而以胃腑最易受累。故曰邪在肝，逆在胃。肝气郁结，木不疏土，肝气太过，横逆犯胃，木旺乘土，胃失和降。华岫云说：“肝病必犯胃上，是侮其所胜一也”。
（2）肝胃失调，生化乏源
肝主升发，能调畅一身之气机；胃主纳化，为水谷之海。中焦化生气血，充养于肝，肝得滋养，疏泄有度。肝病“若一犯胃，则恶心干呕，脘痞不食”，从而影响后天气血生化。
（3）肝胃失和，气机逆乱
肝宜升，胃宜降，肝气疏泄，调畅一身之气，胃气和降，则五脏安定。肝胃失和，当升者郁结横行，当降者反顺为逆，二者互为影响，以致“初病肝气之逆，久则诸气均逆，而三焦皆受，不特胃当其冲矣”。《临证指南医案·呕吐》华岫云曰：“木动则必犯土。胃病治肝。”
2.2 肝胃不和临床特点
（1）呕吐、嗳气
《柳选四家医案·环溪草堂医案》说：“呕为胃病”。呕吐、嗳气俱属胃失和降，气逆于上之症。肝脉挟胃贯膈，若肝气犯胃，或肝火冲逆，或肝寒及胃，以致胃失和降，气逆而作呕吐、嗳气。《素问·六元正纪大论》说：“厥阴司天，风淫所胜……食则呕”。肝胃不和之呕吐，有虚实之分，实者责之于肝，虚者责之胃，如《类证治裁》曰：“上逆而呕吐者，以肝气犯胃，或胃虚肝乘。”
（2）胃脘疼痛
肝与胃，土木乘克，情志所伤，肝气郁结，横逆犯胃，胃痛乃作，故《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”。《沈氏尊生书》曰：“胃痛……惟肝气相乘为尤甚”。肝胃失和之胃痛，大多初病在气，久则入络，其痛益甚，故有“肝胃气痛，痛久则气血瘀凝”之说。
因而说肝胃气机失调是胃痛的基本病机。
（3）吞酸、吐酸
泛吐酸水，虽有寒热之分，然热者居多，亦即“诸呕吐酸，皆属于热”。吞酸、吐酸，多由胃中湿热郁遏肝火所致，如《四明心法·吞酸》说：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也……然总是木气所致”。因而吞吐酸水，虽出于胃，实当责之于肝。《临证指南医案·呕吐》：“咽阻，吞酸痞胀，食入呕吐，此肝阳犯胃，用苦辛泄降（肝犯胃）。”
（4）食欲减退
肝泌胆汁主升，胃主纳谷司降，肝胃不和则疏泄失利，胃失和降，往往影响饮食物的受纳与消化，因而食欲减退是肝胃不和的常见症状。如《素问·至真要大论》说：“厥阴司天，风淫所胜……欲食不下”。《临证指南医案》指出：“脉弦，心中热，欲呕，不思食……乃厥阴肝阳，顺乘胃口”。
肝胃不和，表现多端，然其诸症，每随情志变化而波动，是其临床表现特点之一。如《临证指南医案》曰：“情志不遂，肝木之气逆行犯胃，呕吐脘胀，开怀谈笑可解”。
调理肝胃不和，应以“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其府”，益阴生津以柔其体为原则。
3.1 肝病为主，调肝为要，兼以和胃
肝气宜舒，肝体须养，治肝当先疏其郁，柔肝体和肝用。
肝气为病，郁结不舒，或郁而化热，治其苦辛为主，辅以酸苦；肝阴不足，宜酸甘化合，以补肝体，用药不宜辛燥。
3.2 胃病为主，和胃为先，须兼调肝
胃气以降为顺，以通为补。胃之体，喜滋润，胃实则肝不能疏，胃虚则肝气来乘，故治胃病则应扶胃气，通腑气，和胃气以制木横，养胃阴以柔肝木，胃强则肝不犯，胃气降则肝气自疏。和胃亦须调肝气，于补泻之中，佐以调肝，使肝气条达而能疏土。
3.3 肝胃同病同治
或用“通补阳明，和厥阴”法，或用“理阳明制厥阴”法，随所宜而用之，如肝气挟胃中寒浊上逆，用吴茱萸汤，温肝以散寒，暖胃以降浊。
3.4 调肝和胃，用药有升降之别，柔润之宜
肝病则郁而不升，胃病则逆而难降，调肝当升，和胃须降。肝体阴而用阳，为刚脏，非柔不和；胃为阳土，喜润恶燥，非阴柔不肯协和。肝胃之病，多易化燥伤阴。调肝和胃，当肝胃阴液未亏，远柔用刚；肝胃阴液已亏，又当滋养肝胃阴液为主，故用药宜柔润而避刚燥，但柔润之中，须兼轻疏灵动之性，则无粘腻淹滞之患。
4.1 肝气犯胃
情志抑郁，肝气横逆犯胃，胃脘疼痛，攻痛连胁，嗳气频作，大便不畅，或呕吐吞酸，嗳气胀闷，苔多薄白，脉沉弦。治当疏肝理气和胃，用四逆散或柴胡疏肝散为主。
4.2 肝胃郁热
肝气郁结，日久化热，肝热犯胃，胃脘灼痛，痛势急迫，得冷则舒，泛吐酸水，口干口苦，烦躁易怒，大便干结，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦。治宜疏肝泄热和胃，用药忌刚宜柔，方选化肝煎。
4.3 肝寒浊阴上逆
肝胃俱病，肝气挟胃中寒浊上犯，胸满，恶心，呕吐清稀涎沫，头痛，食欲不振，舌质淡，苔白腻，脉弦迟。治当温肝暖胃，降逆化浊，用吴茱萸汤。
4.4 肝胃阴虚
肝郁化热，灼伤胃阴，肝胃阴虚，胃脘隐痛，时作时止，食欲减退，或饥不欲食，口干咽燥，睡后尤甚，心烦不寐，大便干燥，舌红苔少，或光红无苔，脉弦细。叶天士指出：“胃为阳土，以阴为用，木火亢制，都是胃汁之枯”。故适当甘平滋胃，凉润柔肝，叶氏养胃汤加减。
4.5 胃虚肝乘
胃气不足，中气虚弱，肝气来犯，曰土虚木贼，胃脘疼痛，得食痛减，神倦乏力，胃纳减少，舌质淡，苔薄白，脉弦或弦缓。本证以胃虚为本，治宜益胃缓肝，四君子汤加杭白芍、生麦芽、酸枣仁、天麻。
[本文来源：麗東書院（微信号：LidongAcademy），首次发表于《陕西中医函授》1989年第3期，此次发布作者有修改。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]