（中医杂谈）肾交感神经与高血压关系
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血压的调控涉及了中枢、外周神经系统及体液系统，每种调控机制通过不同的反馈机制，参与不同范围的调节。越来越多的证据表明，交感神经系统不仅可以短暂调整血压，其在高血压的长期调控中也发挥着重要作用。肾脏因为通过调节皮质集合管的钠水重吸收作用，保持水盐平衡，被认为在高血压的发病中发挥着核心作用。作为支配肾脏的肾交感神经，逐渐成为高血压长期调控研究的热点。
1 肾交感神经的组成和中枢调控网络
肾交感神经由传入和传出神经组成。肾传入神经即肾神经中的传入纤维传递来自肾内机械及化学感受器兴奋时的传入信息，沿背根(T8-L2)进入脊髓后，向脑干、下丘脑等多个部位投射，对心血管功能起着重要的调节作用。传出纤维为来自脊髓的交感神经纤维，进入肾脏后主要分布在肾小球入球小动脉、出球小动脉，近端肾小管，远端肾小管，髓袢的升支粗段以及球旁器，影响。肾血流动力学、肾小管对水钠的重吸收、肾素及肾内前列腺素的释放等。
传出交感神经的冲动释放是几个交感神经中枢整合活动的结果，它包括皮层的许多区域，如下丘脑的较低中枢、基底核(尤其是桥脑色素核)，以及包括最后区(AP)和前腹侧第三脑室周围区。关键的整合区位于延髓孤束核(NTS)。交感神经冲动的传出最终依赖于延髓头端腹外侧核。延髓头端腹外侧核包含了支配交感神经系统的神经细胞，进而调控血压。如果延髓头端腹外侧核包含的电生理活性增加，它可以激活心脏、肾脏及动脉的外周交感神经，进而升高血压。
2 肾交感神经在高血压发病中的作用
图1表述了肾交感神经在高血压发病中的作用，肾素释放是通过激活β1受体，钠盐重吸收是通过近端小管的α1受体介导的。α1受体还参与了肾血管的收缩导致。肾血流的减少。血管紧张素转换酶使得血管紧张素Ⅰ(Ang Ⅰ)转换为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，AngⅡ导致血管收缩，近端肾小管钠盐重吸收，醛固酮产生和交感神经系统的激活。AngⅡ对近端肾小管的交感神经末端有易化作用，使得去甲肾上腺素释放增多和钠盐重吸收增强。交感神经切除术可以预防AngⅡ导致的高血压，此证据支持了交感神经介入AngⅡ诱导高血压的观点。AngⅡ同时可以通过作用于延髓头端腹外侧核神经元导致肾交感神经的激活。AngⅡ进一步可以增强血管平滑肌的增殖、导致心肌肥厚醛固酮在远端小管导致钠水重吸收。所有的这些因素最终通过增加心输出量和增加外周阻力导致了高血压的发生和发展。
JGA：肾小球旁体；RVLM：延髓头端腹外侧；Angll：血管紧张素Ⅱ。
图1 肾交感神经在高血压发病中的作用
2．1 肾交感神经在钠盐平衡中的作用
在保持血容量平衡中神经因素也发挥着一定的作用。生理状态下肾交感神经对钠排泄和利尿反应有一定的减弱作用，因为双侧肾去神经可导致一定的钠外排。当肾交感神经的快速排钠作用损害，排钠作用便依靠长期的调控因素，比如体液激素、肾血流量以及肾小球率过滤。因此，肾交感神经对于钠盐摄入改变时，保持钠平衡非常重要。压力反射同时也参与了钠平衡的调节。当钠摄人增加时，肾交感神经活性下降，排钠增加。然而，当压力反射损坏时，钠盐吸收增加并不能抑制肾交感神经，反而同时诱发钠盐重吸收，导致高血压。
2．2 肾交感神经对肾脏结构的改变
肾交感神经不仅对肾功能有影响，同时，也影响肾血管壁的结构改变。在钠敏感的高血压大鼠，肾血管阻力和管壁／管腔比值较钠抵抗组大鼠高。外周交感神经化学损坏后(应用6羟基多巴胺)，不仅血压和肾血管阻力显著下降，管壁与管腔比值也明显下降，提示肾交感神经通过慢性作用可以改变肾血管结构。
3 肾交感神经的长期调控
3．1 肾交感神经的重要作用
以往的研究通过测定血浆儿茶酚胺水平或直接记录肌肉交感神经活性，表明高血压状态下，交感神经普遍激活。但是这些方法只能记录到整体交感神经的活性，且没有考虑到儿茶酚胺的代谢状况。后来的研究通过去甲肾上腺素溢出率的计算，比较了不同器官去甲肾上腺素的释放状况，结果表明，高血压状况下，一半的去甲肾上腺素增加来自于心和肾。此结果进一步证实了肾脏在高血压长期调控中的核心作用，长期的血压调控与肾脏的血容量调节密切相关。尽管交感神经通过改变心输出量、血管阻力可以短期改变血压，但若没有肾脏的体液反馈机制对血容量的调节，此调节不会持久。
3．2 肾神经是压力反射长期调控血压的中介者
肾交感神经的长期调控具体机制还未阐明，目前认为，一氧化氮、精氨酸加压素和血浆渗透压等体液因素都可能通过中枢系统参与了肾交感神经的长期控制。同时人类的心理应激及环境改变可以作用于中枢神经系统的各个位点，导致肾交感神经的过度激活，使得肾脏减少钠排泄，增加钠潴留，导致高血压。最新的研究表明肾交感神经可通过压力反射长期调控血压。
压力反射长期影响血压的机制间接地来自于肾交感神经激活实验，肾动脉内长期、低剂量灌注去甲肾上腺素，可导致钠水的重吸收增强，且产生持续地血压升高。而肾脏去交感神经后可导致压力一尿钠排泄曲线调整到低血压状态。Kopp等的研究也证实，去除肾传入神经会导致压力反射对肾传出神经活动的影响受损。因此，可以推测慢性升高肾交感神经活性叮重调压力一尿钠曲线且改变肾脏排泄功能，肾交感神经活性增强可能成为高血压的始动因素。另外，大多数动物实验表明，肾交感神经阻断后可以推迟高血压的发生或降低血压的升高程度。在AngⅡ诱导的高血压中。肾交感神经活性持续升高，如果主动脉窦去神经后导致压力反射不完整，发现肾交感神经活性明显下降，此实验也说明了压力反射参与了肾交感神经的激活。
Barrett等通过遥感植入放大器直接测定清醒动物。肾交感神经活性的实验。此实验中给予新西兰白兔注入AngⅡ[50 ng／(kg·min)]1周导致血压升高、心率增快，在血压升高期间肾交感活性降低几乎至零。在此过程中，大剂量的AngⅡ直接产生血管收缩和刺激压力感受器，抑制压力反射的传入冲动，从而导致了肾交感神经活性的抑制。以上说明压力反射可以通过控制肾神经活性长期调控血压。
4 抑制交感神经治疗高血压
循环系统从正常状态发展为高血压状态的过程中，交感神经确实参与其过程，在大多数高血压患者中都伴随着交感神经的过度激活。不仅如此，交感神经系统的过度激活是心肌梗死、心律失常等多种心血管事件的危险因素。因此多年来交感神经抑制治疗一直成为治疗高血压的重要靶点。
以往的抑制交感神经药物主要包括：中枢性交感神经抑制药，如可乐定、甲基多巴；交感神经节阻滞剂，如阿方那特；交感神经节后阻滞剂，如胍乙啶、利血平；肾上腺素能受体阻滞剂，如β肾上腺素能受体阻滞剂及α肾上腺素能受体阻滞剂。此外血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物可以抑制肾素血管紧张素系统激活进而抑制交感神经活性。但由于药物不良反应、价格因素、患者依从性差等原因使得只有50％的高血压患者达到治疗目标。因此除了药物治疗之外，多种对抗交感神经抑制的治疗方法目前正在积极地研究中。
以交感神经系统长期抑制为治疗目标，最近研究人员从不同角度对高血压患者进行了交感神经抑制的治疗探索。Tordoir等利用名为Rheos的新型颈动脉窦刺激设备，对50例患者进行颈动脉窦区域刺激以抑制交感神经冲动来降低血压的多中心研究。通过3月随访发现，发现收缩压、舒张压和心率分别下降(28±22)、(16±11)mmHg和(8±4)次／min，证实抑制交感神经降低血压的有效性。Krum等报道了采用经皮导管。肾动脉交感神经射频消融技术治疗顽固性高血压的最新结果。45例患者接受治疗随访1年观察，1、3、6、9、12各月平均的血压下降为21／10、21／10、22／11、24／11、27／17 mmHg，统计分析提示收缩压和舒张压较术前有显著性下降，去甲肾上腺素释放率下降47％，而且该方法安全，未出现明显的不良反应。
虽然大多数关于肾脏去交感神经的实验都表明肾脏去神经可以延缓高血压的发病或降低高血压的升高程度，包括Krum等关于肾动脉交感神经的射频消融术，其本质都是肾脏去神经化。但是也有研究表明肾神经对血压的贡献并没有我们相像的那样巨大。Ramchandra等观察在硝基精氨酸甲酯诱发的高血压新西兰大兔中肾交感活性没有变化，推测肾交感神经没有参与到高血压的发病中。更重要的是，Burke等在AngⅡ诱发的高血压中发现肾脏去神经并没有增强降压能力，提示肾神经对AngⅡ诱导的高血压的保持并没有起到明显的作用。作者认为这些不同结论的得出，与实验中所应有的高血压发病模型有关，硝基精氨酸甲酯和AngⅡ诱发的高血压可能直接激活交感活动中枢，导致外周血管收缩、心输出量增大，血压直接升高，而此时肾交感活性应该是瞬时活性增强和随后的对血压的突然改变表现的是代偿性地降低，使得钠水潴留减少，两种机制中和的结果是Ramchandra等观察到肾交感活性没有变化，但是不能因此否认肾交感神经对高血压发病和维持的贡献。
5 小结
总之，尽管长期以来对肾交感神经的血压调控存在一定的争议，但是整体上肾交感神经通过影响钠盐平衡改变体液容量、肾素释放和外周血管收缩对血压调控的作用还是肯定的，同时肾交感神经调控血压与压力反射存在着密切的关系。相关研究已经证实，肾交感神经可以对血压进行长期调控，而抑制交感神经同样可以达到治疗高血压的目的，至少这些创新的治疗手段为有效控制血压提供了另一种选择。然而目前这些研究只是初期的结果，尽管可喜但是还需要更多的大型研究加以证实。未来的研究需要对肾交感神经及压力反射对血压的影响机制的进一步研究，同时对于肾脏去交感神经等针对交感神经系统的手术治疗方式需要进一步研究和实践，研究方向可能在于探索其在不同类型高血压、不同人群中的治疗作用和临床适应症的选择方面。