【每周一例】94期讨论实录 急性白血病患者，化疗后反复发热
12.23
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一切∮随缘:
病例一:左肺下叶主动脉旁不规则实变影，宽基底与胸膜相连，内部可见支气管扩张，走行欠自然，部分可见残余肺组织，平扫密度欠均匀，可见低密度坏死，增强后边缘强化明显，内部坏死无强化，坏死边界清，部分周围可见走行血管影。
临床:有白血病，粒缺病史，白细胞低，考虑免疫缺陷引起的感染，考虑1:奴卡2:真菌，曲霉，毛霉，隐球菌(建议实验室检查)
3:结核(部位不典型，周围播散灶偏少)
4:非感染性病变，淋巴瘤，GPA,肺隔离症等
joyzhy:
病例1 男性 白血病病史，发热。此次CT左下肺片状实变，边缘模糊，增强扫描中心坏死低密度，其内游离漂浮小气泡，边缘实性区均匀强化。结合白细胞缺乏，需要考虑机会致病菌感染。真菌首要考虑（坏死区内小气泡、边缘实变延迟强化，未见肉芽肿区为特点，鉴别放线菌类。
随遇而安:
50岁男性，白血病基础，白细胞、血红蛋白经化疗后进行性下降，高热无寒颤，无明显咳嗽、咳痰、胸痛症状。左肺下叶病灶，边缘模糊，支气管走行自然，支气管管壁未见明显增厚，部分支气管轻度扩张，增强后病灶中度强化，平扫未见低密度影，增强后见低密度影，坏死边界清晰，凝固性坏死可能；血管清晰可见，与胸膜脂肪间隙清晰可见。考虑免疫抑制基础上感染，诺卡可能，鉴别结核、真菌曲霉、腺癌，建议气管镜，经皮肺穿刺确诊。
红日东升:
病例1：中年男性，确诊白血病近两月，化疗1月余，骨髓抑制。突发高热，无咳嗽、咳痰。左肺下叶片状实变伴中心网状影，近似反晕样改变，中心可见坏死区，强化显示清晰，平扫密度较高，考虑凝固性坏死，中心可见多囊样气腔伴分隔，矢状位示病灶整体呈楔形分布，冠状位见病灶外侧叠瓦样磨玻璃渗出影。白血病化疗后粒缺，急性高热，结合病灶内凝固性坏死，综合考虑真菌感染，IPA>毛霉
那个人:
病例1，中年，白血病化疗，反复发热，覆盖铜绿，再次入院再次发热，白细胞低。肺部出现阴影。左肺下叶大片实变，坏死，空洞，空洞内丝丝拉拉。下叶支气管受侵，明显狭窄，考虑真菌，毛霉菌可能。鉴别化脓菌感染，无三层强化结构，无液平，可能性小
宇宙:
病例1中年男性，急性白血病，粒缺，免疫力低下，发热，左肺下叶脊柱旁实变，其内密度不均，不均匀强化，可见空洞及液化坏死，坏死边界清，支气管粘液栓，考虑感染性病变，奴卡
吉尔粑粑:
病例1：中年男性患者，急性白血病化疗中，本次入院5天开始出现发热，体温39.4度，无寒战，无咳嗽咳痰等呼吸道症状，血常规，白细胞极低，中度贫血（Hb：60g/L）血小板38，三系都明显偏低，考虑白血病急性加重进展，胸部CT：左下肺背段近胸膜下大片密度增高影，边缘模糊，内部见支气管充气征，支气管官腔狭窄，实变中心位置见类圆形坏死灶，增强扫描不均匀明显强化，免疫抑制状态下，段时间出现坏死，考虑机会性感染，结核首选，其次毛霉、侵袭性肺曲霉菌病
丽:
病例1.中年男性，有血液系统疾病史，咳嗽无痰伴发热，左肺下叶片状实变密度影，内可见支气管充气征，走形扭曲局部扩张，实变内密度不均匀，见片状坏死及小气泡影，远端支气管见粘液栓形成，实变周围可见片状高密度影及网格影，模糊不清，增强后呈轻度强化，血管走形自然，临近胸膜增厚，考虑感染性病变，结核，鉴别真菌
必有路:
病例一，白血病，免疫力下降，高热，机遇性感染可能，病灶有反晕表现，空气悬浮，真菌感染（侵袭性曲霉菌＞毛霉菌＞放线菌，甚至奴卡），鉴别白血病肺内浸润，更多表现间质受累，军团 腺病毒的感染，也需要注意
蔡磊:
病例1：男性，50岁，确诊白血病1月，有银屑病史。左肺下叶斑片样致密影，边缘模糊不清，内见支气管气象。增强后见一类圆形液性低密度灶伴多个大小不一含气空腔，呈不均匀强化改变。胸膜外脂肪间隙存在。结合临床病史，考虑细菌性感染脓肿形成，白念？
杨丽:
中年男性，免疫力抑制状态，急性起病，左肺下叶脊柱旁实变，可见空洞坏死，坏死边界清，洞内不干净，考虑感染性病变，毛霉？
洪桥爱:
急性白血病患者，2013年7月1日化疗后持续粒缺1月余（7月21日复查白细胞升高考虑瑞白暂时升白细胞效应），属重度免疫抑制个体，是各种机会性感染高危人群；病程中患者反复发热；入院CT提示左下肺大片实变影，病变呈内向外发展趋势，糊墙，长轴与支气管平行，病灶内有支气管充气征及粘液栓，实性病变内有坏死，无液化，病灶边缘局部有丝丝拉拉，考虑侵袭性肺真菌病；可能病原体：1.曲霉 粒缺患者侵袭性肺真菌病最常见病原体，应首先排查，但是病灶局部丝丝拉拉，应警惕毛霉可能； 2.尖端赛多孢子菌 粒缺患者侵袭性肺真菌病，尖端赛多孢子菌肺病发病率仅次于曲霉，应筛查； 3.肺念珠菌病 吸入性肺念珠菌病罕见，但持续粒缺患者可发生吸入性肺念珠菌病，且大片实变影符合肺念珠菌病X线特征，故应考虑； 4.隐球菌肺炎 大片实变隐球菌肺炎不多见，待排查。
下一步应同时完善血标本及呼吸道标本的相关真菌检查。
雪狐7305:
病例一，白血病化疗后粒缺，左下肺病变，破布征，有坏死，首选考虑毛霉
尘缘:
病例一：白血病+粒缺（不除外血液病化疗可能）——免疫妥协——机会性化脓感染。病原体考虑：1、阴性杆菌感染（绿脓>肠杆菌>奴卡）。2、真菌感染，以毛霉可能，念珠菌次之。
me:
白血病化疗后，真菌感染可能性大
南边:
白细胞0.24X109/L
粒缺容易继发那些感染？
尘缘:
多重耐药的绿脓杆菌在血液病化疗患者是不得不考虑的院感病原体之一
丁啸:
常见一些 自身菌群，环境菌都可以。
南边:
感染没问题吧
南边:
坏死边界偏清楚，内部空泡，不知道远端是否粘液栓，结核符合吗？
错过:
临床上化疗后粒缺的病人感染发热，首先考虑感染，阳性及阴性都有可能，但是，白血病病人首先考虑曲霉
南边:
结核不应该内部坏死区多发空泡
丁啸:
结核坏死彻底
南边:
还有间隔，这个环形低密度有意义吗？
南边:
细菌不太支持，一般会液化坏死，这里面坏死物密度较高，支持凝固性坏死，支持真菌
丁啸:
大雄老师说，平扫不显示，增强呈明显低密度的坏死区考虑凝固性坏死，结核是特殊的凝固性坏死，坏死彻底，这个病例坏死不彻底，不太符合
其他凝固性坏死的感染有哪些？
随遇而安:
真菌，隐球，努卡
丁啸:
奴卡是凝固性坏死还是化脓性坏死
南边:
隐球菌不支持吧
南边:
放线菌考虑吗
南边:
这个是一个大片状的影子，中间是空的，有间隔的大片状坏死。
然后呢，就是说它进一步的蜷缩在一起，然后体积缩小了，但是我总隐约感觉到边缘有一个环形的边界。就中间这个物质的密度偏高一些，周围密度偏低一些，我现在就想不通有哪些病变会怎样呢？曲霉菌？放线菌？周围这一圈的这种低密度，我真的是没有见过。
南边:
这一圈提示周围有更低密度影
中央坏死密度偏高
还是支持凝固性坏死，霉菌类首选
丁啸:
结果：肺曲霉菌病
若晗:
血液系统的疾病，化疗后，粒缺最容易伴发的感染，首先考虑曲霉
大雄:
审核：於雄
病例提供：九江市第一人民医院 於雄