朱燕中 | 你理解的阳虚外寒，阴虚内热和内经一样吗
《素问·调经论篇第六十二》：“帝曰：善。阴之生实奈何？岐伯曰：喜怒不节，则阴气上逆，上逆则下虚，下虚则阳气走之，故曰实矣。帝曰：阴之生虚奈何？岐伯曰：喜则气下，悲则气消，消则脉虚空，因寒饮食，寒气熏满，则血泣气去，故曰虚矣。帝曰：经言阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒，余已闻之矣，不知其所由然也。岐伯曰：阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。令寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒栗。帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。帝曰：阳盛生外热奈何？岐伯曰：上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。帝曰：阴盛生内寒奈何？岐伯曰：厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以，故中寒。”
张介宾注：“阳主表，其气热。阴主里，其气寒。所以阳虚则寒，阳盛则热，阴虚则热，阴盛则寒也。”
根据经文的本意，所谓“阳虚则外寒”是指：阳受气于上焦，其功能主要是温皮肤分肉之间，所以寒气在外，但是如果阳虚，上焦不通，阳不能受气，则寒气独留与外，因此而寒栗。
这里的阳虚表现症状主要是在上、在表，从经文中可以看出，阳受气于上焦，上焦的位置经文是这样描述的：“上焦出于胃上口，并咽以下，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”
上焦的阳气应该是卫气的一部分，因为它具有和卫气相同的性质，例如，上焦的阳气与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，另外上焦的阳气也像卫气一样走表，当腠理开泄时阳气泄而汗出。从上焦的走向来看出于胸中，沿着手太阴经脉流行到阳明经脉。
这里要明确上焦之气不行于脉中而是行于脉外，而脉中的营气是源于中焦水谷精微，由脾上注于肺脉。经云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”这说明上焦之气与营气不同，与卫气的功能相仿。这里还需要明确一点，上焦与肺是不同的两个脏腑，肺属于五脏在内，性质藏而不泻，上焦属于六腑在外，性质泻而不藏。这样看来卫气在上与六腑之上焦相通，而营气在肺内注于肺脉，而化血。
经云：“营出于中焦，卫出于下焦。”这里也需要明确，中焦与脾胃不同，虽然我们经常将中焦与脾胃放到一起说，但我们心里应该清楚，中焦与胃同属于六腑之一，而脾是五脏之一。但是我们可以说中焦包含着脾胃，脾胃在中焦中，这是中焦的生理结构。水谷通过胃转化为精微物质，由脾转送到肺，这就是所谓的“营出中焦”。
经云：“人受气于榖，榖入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营卫同源，来自水谷精微，营卫的区别是水谷精微的清与浊不同。古人已经看到，水谷入胃后清的部分在胃中消化为精微物质，最后转化为营。但胃并没有完成对水谷精微的全部转化，其中浊的部分的转化是由小肠完成的。虽然胃肠相连，但中医认为胃与小肠功能不同，小肠为“受盛之官，化物出焉”，胃是“仓廪之官，五味出焉”。胃属阳明，小肠属太阳，小肠所转化的精微物质，出于下焦。我们假设一下三焦是一个完整的腑，上下是相通的，这样精微中浊的部分就可以出于下焦，沿着中焦，入上焦，而成为上焦的阳气。
总之，阳受气于上焦，这里是指卫气，卫气源于水谷精微，出于下焦，循行于脉外。所谓“阳虚则外寒”实际上就是卫阳虚，不能温煦肌表，因此而外寒。
但是，卫阳虚又是从何而来的呢？根据卫出于下焦的理论，卫阳虚应该与胃肠之阳气有关，胃肠的阳气又与五脏的藏精相关，因此虽然是表现为卫阳虚，但是根源还是五脏的精化气不足。
由于卫气主表，太阳也主表，究其根源两者不同，卫气源于水谷精微，而太阳经是人体的阳位，是太阳光线照射到人体的部位，是人体阳气最旺的地方，卫气主要经过膀胱经，但不是只流行于膀胱经，而是全身在表的部位都有卫气。
而且卫气昼行于阳经，夜入阴分，是流动的，膀胱经是人体的一个生理结构而已。由于膀胱经的阳气最旺，当在表的阳气虚损时，直接影响到的五脏应该是足少阴肾，肾藏精主水，肾气主一身的温煦。临床上治疗伤寒中风时，经常通过补肾气以增强膀胱经的阳气，从而帮助卫气解表。这里还要鉴别一下，“阳虚则外寒”与“阴胜则身寒”（出自《素问·阴阳应象大论篇第五》），前者是指膀胱经阳气不足而生外寒，后者是指五脏阳虚生内寒，两者都有恶寒症状，表现症状与治疗方法有着本质的不同，尤其是前者表现为恶寒无汗，后者则是身寒汗出。
所谓“阴虚则内热”经文的原意是：由于劳倦，形气衰少，五谷之气虚弱，上焦不行，下脘不通，所以胃气热，热气熏胸中所以生内热。
从经文中可以得知，所谓的内热实际上是来自于胃气有热。胃以降为顺，胃有热是由于胃气不降而逆于上所致，比较典型的阳明热证包括阳明经证的四大症状，阳明腑证的痞满燥实四大症状，都是胃热气逆的表现。胃热气逆于上而熏于胸中而成内热，这个成因应该是比较常见和典型的。治疗方法也比较明确，前者用白虎汤，后者用大承气汤等。
而因为气虚造成胃气不降的病症相对来说就比较复杂了。根据原文所述，胃气不降逆上的原因是下脘不通，而下脘不通的原因是劳倦，“形气衰少，五谷气弱，上焦不行”。这个病因与常见的因阳明腑实引起的胃热气逆截然不同，为什么看起来是个虚证，也可以形成胃气逆上的热证呢？
劳倦的病机是气虚，气虚的病机是肺气虚，肺脾同为太阴，脾为肺之根本，主升；肺为脾之标，主行。经云：“气虚者肺虚也，气逆者足寒也。”因为肺气虚所以形气衰少，而肺气虚的原因是由于五谷之气虚弱，五谷气弱就是脾气运化不足。由于脾气虚，水谷精微不能上注于肺，而成肺气虚。肺气虚无力推动上焦运行，上焦不行则下脘不通，因而胃气上逆而生热，热气上熏胸中，耗损阴液而成阴虚生内热。
《脾胃论》记载了一个方剂叫做“补中益气汤”，此方的一个主治症就是发热，药物组成：黄芪 甘草（炙）各1.5g，人参（去芦）0.9g，当归身（酒焙干或晒干）0.6g，橘皮（不去白）0.6～0.9g，升麻0.6～0.9g，柴胡0.6～0.9g，白术0.9g。制作方法：上药哎咀，都作一服。用水300mL，煎至150mL，去滓，空腹时稍热服。
主治：脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短；或气虚发热，气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，皮肤不任风寒，而生寒热头痛；或气虚下陷，久泻脱肛。根据方名和药物组成的功用，用此方治疗由于脾气虚引起的内脏下垂很常见，但真正用于气虚发热的就比较少见了。
本方所谓治疗气虚发热，实际上就是本证所说的“阴虚发热”，这里的阴虚实际上就是脾气虚引起的，脾气虚还可以形成水湿代谢的紊乱，也是造成胃气热耗损阴液的内热证。因此，临床上在治疗阴虚内热证时，应该根据其诊断，如果其发热的病机与本条经文的病机相符合，可以考虑选用补中益气汤治疗。并且我认为当初李东垣设定这个方剂的适应证，治疗气虚发热证的根据即源于此。
所谓“阳盛则外热”经文的原意是：上焦不通利，皮肤致密，腠理闭塞，汗孔不通，卫气不得泄越，所以外热。
本文前面讲了卫气和上焦的关系，卫气行于上焦，肺气主上焦气机的通畅，肺主呼吸，上焦因此气机流畅。因此，卫气运行周身的动力源于呼吸，肺气的呼吸作用是至关重要的，它不但贯心血脉，推动血在脉中的运行，同时还是上焦卫气运行的根本。肺宣发肃降的功能正常，则上焦通利，皮肤汗孔正常开阖，腠理不闭，汗出顺畅。即使有热，随着肺气的呼吸，腠理疏泄，玄府洞开，汗出而热退。如果是肺气闭郁不通，气逆而上，瘀阻上焦，上焦不通利，腠理闭塞，玄府闭阖不开，则卫气闭郁于腠理而生外热。对比“阳虚则外寒”与“阳盛则外热”，两者都是阳气失调，而造成外寒或外热。其中阳虚则外寒是由于卫阳虚不能温煦腠理肌表所致。阳盛则外热是由于肺气闭郁而致上焦不通利，因此皮肤致密，腠理闭塞，汗不出，最终导致卫气郁滞而生外热。“阳盛则外热”还应该与“阳胜则身热”（出自《素问·阴阳应象大论篇第五》）相鉴别，前者是肺气闭郁而生上焦热证，后者是肺肾阴虚发热。前者为实热，多集中在上焦；后者为阴虚发热，是由于五脏阴虚所致。
所谓“阴盛则内寒”经文的原意是：厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，所以温暖之气不能留于胸中，寒气独留，由于寒凝而出现血瘀，由于血的瘀滞，所以脉流不通，而血脉梗阻，所以脉大且涩，最终导致内寒。
分析内寒的原因，还是从其结果开始。根据经文所述，造成内寒的最终原因是由于脉大且涩，一般来说脉大，或者脉搏跳动强有力都不是好现象。有些人以为脉搏跳动有力是表示阳气充足，其实临床表现并不尽然，脉大或者强而有力多是由于经脉气血瘀滞所引起的。例如，一个七八十岁的老年人，主诉不多，如何根据脉象来判断老人的身体状况的好坏呢？如果老人的脉象柔弱和缓，这是好的现象，说明老人的营卫通畅，血脉中没有梗阻，老人的血糖、血压、血脂一定在正常范围之内。如果老人的脉象强而有力，脉管又粗又大，一定不是好现象，多数是由于血脉中有瘀阻，多是由高血脂、高血糖、高血压的三高症形成的，脉管弹性减弱，这样的老年人很容易发生心脑血管疾病。
脉大且涩就是典型的血脉瘀阻的脉象，造成血瘀的主要原因是寒凝，根据经文所述，这里的寒凝是由于厥气上逆，积于胸中所致，寒气积于胸中而“温气去”。此厥气上逆是源于中、下焦，例如，过食寒凉引起的胃寒，或者脾阳虚生内寒，甚至肾水盛而肾精化气无力也是形成寒气上逆胸中的原因之一。由于寒气瘀阻肺的气机，肺气无力贯心血脉，气滞而血瘀。由于血瘀脉阻而五脏藏精不足，精虚则化气不利，因此生内寒。
总之，“阴虚则内热”是由于脾气虚而致肺气虚，肺气虚无力推动气的运行所致。这里的“阴盛而内寒”是由于寒气逆上胸中，而致肺气寒，肺气寒无力推动血脉运行而成血瘀证，血瘀则五脏藏精不足，精虚生内寒。
作者：朱燕中
编辑：釋慧祥