四、补肾活血法在不孕症的经验总结陈慧侬教授
第三节 陈慧侬教授补肾活血法治疗不孕症经验总结
肾主生殖，女子以血为用，肾与血关系密切，肾藏精、精生血、血化精，肾与血相互资生、依存，反之，肾与血的病理变化必然导致肾虚必“血瘀”，血瘀必肾虚。
一、精血同源的生理基础
1.肾和血与女性内、外生殖器官、第二性征关系密切
肾与血关系密切。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。肾气充沛，阴阳平衡，天癸泌至，冲任通畅，气血调和，胞宫充溢，则月事以时下，第二性征发育，因此肾和血与女性内、外生殖器官、第二性征关系密切。妇科的血为肾精之所化，而非水谷运化以后化生而成的。一个健康的人，七岁前男女并无第二性征的差别，只有到了七岁以后肾气盛，天癸至，出现乳房发育，月经的来潮，月经就是肾精所化。肾气盛，才会有血的出现，这与女性生理关系密切。
2.女性的经、带、胎、产、乳与肾之藏精，精之生血，视为女性生理产生的根本
妇人以血为本，经、孕、产、乳皆以血为用。《灵枢·五音五味》曰“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，首次提出女性的一生与气血关系密切。宋代陈自明则在《妇人大全良方》中第一次提出“妇人以血为本”的学术观点。《校注妇人良方·产宝方序论》曰：“然妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕”。血是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，《素问》强调说：“人之所有者，血与气耳”。水谷精微和肾精是构成血液的两个方面，《难经》说“血主濡之”，指的是血在脉管中循行，外达皮肉筋骨，内至五脏六腑，如环无端，运行不止，不断对全身各脏腑、组织、器官进行濡养和滋润，维持其正常的生理功能。血与女性的生理病理关系尤为密切。若气血调和，则月经按期而至，经量充盈；若各种病因引起女子血虚或血瘀，“虚则无血可下，瘀则血不得下”，均可影响到月经的正常来潮而导致不孕症。
3.肾与血相互资生、依存，反之，肾与血的病理变化必然导致肾虚必“血瘀”，血瘀必肾虚
肾与血关系密切。肾藏精，肝藏血，精能生血，血亦可化精，精血之间存在着相互滋生、相互转化的关系，故又有“精血同源”之说。肾气是血的化生与运行的原动力，清代张璐在《张氏医通》中曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”，肾气充足，血液化生有源；另一方面，肾精、肾气的充盛亦有赖于血液的滋养。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关。肾为先天之根本，女性以血为基本，女性的生理病理由肾和血共同所主，肾与血在女性生理病理中起着决定性作用。
二、肾虚血瘀的病理特点
若先天禀赋不足，多产房劳损伤肾气，肾气亏虚，不能推动气血运行，血流缓慢停滞，逐渐形成瘀血；或肾阴亏虚，阴虚内热，热灼伤血液，热与血渐成瘀血；肾阳虚衰，阳虚肾内寒，寒凝血瘀，均可导致血瘀，故肾虚多兼有血瘀。而血瘀则化精乏源，亦可加重肾虚。女子经、孕、产、乳皆以血为用，容易造成气常有余，阴常不足。由于阴血不足，气血运行迟缓，出现血瘀。或是经期产后余血未净，感受寒热湿邪，与余血浊液相互搏结形成瘀血；或是内伤七情，气机不畅，气滞血瘀；或是饮食不节，脾胃虚弱，不能化生气血和水湿，气血虚弱或水湿内停阻滞气机，出现血瘀；或是先天禀赋不足，多产房劳损伤肾气，肾气亏虚，不能推动气血运行，血流缓慢停滞，逐渐形成瘀血。而根据“久病必瘀”“久病穷及肾”，亦可导致肾虚血瘀证。因此，肾虚为因，血瘀为果，为肾虚血瘀的基本病理。肾虚瘀血，肾失封藏，瘀血阻滞胞宫胞脉，血不归经，溢于脉外，而产生不孕症等疾病。
四、补肾活血法在不孕症的经验总结
陈慧侬教授根据异病同治的原理，运用补肾活血法治疗肾虚血瘀型不孕症取得了很好的疗效，可以促排卵、促进子宫发育、通畅输卵管及治疗免疫性不孕症。补肾活血法是基于肾虚血瘀的病机而确立的治法，将补肾法与活血法有机结合，通过补肾促进活血，应用活血益于补肾，相互协同，以改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴阳平衡，邪祛正存。
1.不孕症肾虚血瘀证的临床表现
（1）病史 有病程长、癥瘕以及感受外邪、情志内伤、体质因素等病史。婚久不孕，或有痼疾（如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤、盆腔炎性后遗症、功能性子宫异常出血等），反复手术史（如流产、宫腹腔手术等），早婚、房劳多产，经期感受六淫之邪；或不洁的性生活；七情内伤；子宫发育不良或畸形等。
（2）症状 月经不调或月经过少、后期、闭经；或月经先期、过多、经期延长、经间期出血、崩漏等；痛经；癥瘕；经色暗；头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，尿频；舌暗，或舌边有瘀点。
（3）证候分析 多由先天肾气不足或早婚、房劳多产伤肾，或久病大病，穷必及肾；或由于瘀血阻滞，血不归经；以及肾虚失于封藏，冲任不固，不能制约经血而出现月经先期、过多、经期延长、经间期出血、崩漏等。或因先天肾气不足，经期感寒伤肾凝血，或反复流产、多次宫腔手术创伤冲任，导致肾虚留瘀；亦有经期、产后余血未尽，阴阳交合，既能伤肾，又因血室正开，精浊与余血相结为瘀，发为肾虚血瘀之痛经或癥瘕、月经过少、后期、闭经。由于肾虚冲任虚衰，不能摄精成孕，且瘀血内停，阻滞胞宫冲脉，两精不能相搏故导致不孕。
2.肾虚血瘀型不孕症辨证要点
（1）分清主次
① 肾虚致瘀 多见于排卵障碍性不孕（无排卵、黄体功能不足）、不明原因性不孕等。治疗多予以补肾的基础上活血化瘀，如无排卵型不孕表现为月经不调者，首辨证肾阳或肾阴偏虚，选左右归丸，或归肾丸，或五子二仙汤，加活血之品，如鬼箭羽、桃仁、丹参、红花、益母草等，在行经第三天服用。如为黄体功能不足者，用傅青主女方之定经汤以疏肝活血益肾。对瘢痕子宫、内膜过厚、卵不破的不孕，在排卵期或胚胎着床期，用3～5天补肾活血药有助于妊娠。
② 因瘀伤肾 多见于输卵管性不孕、子宫内膜异位症不孕、抗精抗体性不孕等。多由于瘀血阻滞，伤及肾精，治疗在活血化瘀的基础上补肾益气，如输卵管性不孕多由于胞脉瘀滞，治疗予以疏管汤；子宫内膜异位症不孕多由于胞宫血瘀，治疗予以内异痛经灵；抗精抗体性不孕多由于湿热瘀滞，治疗予以消抗方治疗；在此基础上适当加补肾的续断、菟丝子、桑寄生、杜仲等。
③ 瘀血既是病理产物，也是致病因素，产生瘀血的原因多由于气滞、寒凝、湿热、痰湿、气虚、血热、肾虚。因此在病证结合的基础上，结合患者的具体情况，灵活进行加减，如由于肝气郁结者，与四逆散或柴胡疏肝散合用；如寒湿凝滞，可与桂枝茯苓丸或温经汤加减；如湿热蕴结，可与三妙散加减；如痰湿瘀结，可与苍附导痰丸或归芎二陈汤加减；如气虚，可与理冲汤加减；如血热，可与丹栀逍遥散或两地汤加减；如肾气虚，可与寿胎丸加减；如肾阴虚，可与大补阴丸加减；如肾阳虚，可与右归丸或温经汤加减。
（2）顺应周期，补肾活血 陈慧侬教授在补肾活血的同时还结合月经周期的特点灵活进行加减，在月经期血室正开，宜因势利导，用桃红四物汤或生化汤荡涤瘀血，复原胞宫；经后期血海空虚，加用补肾养阴填精之左归饮等以促卵泡发育；排卵期重阴转阳，加用巴戟天、红花、丹参以促卵泡排出；黄体期阳长阴消，阴阳充盛，加用补肾壮阳的右归丸等药物以利子宫内膜生长，促进黄体健运；经前期酌加疏肝活血之柴胡、香附、芍药、丹参、鸡血藤以促内膜生长，有利于胚胎着床。
（3）补肾活血法在不孕症的应用 补肾活血法有促排卵，促子宫发育，改善子宫内环境，调节子宫内膜生长的作用。
① 补肾活血可以改善子宫内膜环境 内膜是受孕非常关键的原因，子宫内膜环境差，内膜过厚或者过薄都不利于受精卵着床，均可造成不孕，试管助孕特别重视子宫内膜的厚度。有资料表明中药对改善内膜厚度是有一定作用的。
② 补肾活血在无排卵型不孕的运用 无排卵型不孕治疗目的是排卵助孕，用补肾活血法有一定促排卵的作用。陈老通过分析患者的症状辨别患者属于肾阳虚或肾阴虚或肾阴阳俱虚，患者可能无明显症状，则辨别月经情况，但要注意特殊情况有月经并不一定有排卵。肾阳或肾阴虚，常选用的方是左、右归丸，或者两方加减，方里面多有血肉有情之品。不论是肾阳虚、肾阴虚还是肾阴阳俱虚，都要注意肾虚和血瘀的病理转化，出现血瘀证，还有就是久病必虚，临床上往往在患者行经第三天用活血祛瘀的药，补肾阳肾阴的同时兼活血，常用活血药有：鬼箭羽，桃仁，丹参，益母草。
③ 补肾活血在黄体不足不孕的运用 黄体不足的不孕主要表现为月经量少，内膜不增长，治疗予以补肾活血，滋养肝阴。陈老喜用《傅青主女科》的定经汤，该方多用于治疗月经先后不定期，功效不仅活血补肾，还有调肝的作用，临床研究定经汤可提高黄体素的分泌。
④ 补肾活血在其他原因引起的不孕，如高龄妇女出现卵泡不破或者是产后后遗症造成的不孕的应用。如瘢痕子宫兼有子宫内膜炎，内膜息肉，或者卵巢功能衰退造成的内膜增生过厚，卵泡囊较差的功能性出血，或者有卵泡而无排卵的不孕，针对这些原因，临床上我们常考虑用补肾活血法。在临床上如卵泡不破，我们在患者排卵期连续使用补肾阳活血药3天，可取得很好的促卵泡排出功效；瘢痕子宫兼有内膜太厚的情况下，我们在受精卵着床后3～5天给予补肾阳活血药效果也很好。在对月经不调不孕者在行经1～2天后给予活血药后受孕成功，对子宫息肉兼宫腔粘连的患者在用活血药后也容易受孕。