影像医生需掌握 | 影像报告的三种格式

来源:医影在线

影像报告看起来十分繁杂,格式多样,但是梳理归纳后无非是以下三种: 
1、肯定性诊断报告;2、分析性诊断报告;3、对照性报告。

肯定性诊断报告:是指根据临床资料以及影像学表现可以比较肯定做出诊断的报告,这一类报告大多数是较为典型的病例,是我们平时工作的主要类型的报告。

比如站长写的一份右肾破裂的CT报告就属于这一类报告: 
CT平扫所见:右肾增大,形态失常,中下部见巨大血肿,密度不均匀,范围约8.5x9.5cm,边缘不整。右肾门区、胰头区、肝门下区结构紊乱,分界不清。左肾大小形态未见异常,双侧肾盂及膀胱内见高密度充填,CT值89Hu。肝脏大小、形态未见异常,实质密度未见异常。肝内、外胆管未见扩张。胆囊不大,壁不厚。脾不大,实质密度均匀。胰腺体、尾未见异常密度。前列腺未见增大,密度未见异常。精囊腺显示清晰,膀胱精囊角存在。腹腔积液,主要分布于肝周及右肾周肠间隙内。 
CT诊断:1.右肾中下部肾破裂,右肾周筋膜间隙积血,双侧肾盂及膀胱积血。2.腹腔积液。

分析性诊断报告:是指临床资料以及影像学表现不典型的病例,需要经过一番分析,根据其中一些表现和临床症状做出一种倾向性判断的报告,这一类报告大多属于疑难病例。

比如站长写的一份肺部孤立性结节的报告就属于这一类报告: 
CT所见:左肺上叶尖后段见结节影,直径约2.5cm,边缘可见少许棘状突起,远端见纤维条索影与胸膜相连,结节内可见小空泡,余实质CT值41HU。结节外后缘尚可见两个直径约1.0cm的小结节。结节远端肺组织内见小片絮状稍高密度影。余肺清晰,未见占位。纵隔内气管前腔静脉后间隙、主动脉-肺动脉窗见多枚小淋巴结,长径均小于1.0cm。双侧胸腔未见积液。双侧肋胸膜稍增厚。

CT诊断:左肺上叶尖后段占位,内见小空泡,周围见两个小结节,远端见小片絮状稍高密度影。考虑肺癌可能性大,但须除外肺结核可能,建议穿刺活检定性。

对照性报告:是指已经明显诊断了的病例,在治疗中进行动态观察的报告,主要是对病变范围、病灶大小以及病情转归进行对照,比如肺癌放疗前后的对照主要观察肺内肿块大小的变化,纵隔淋巴结大小的变化等等、在比如:脑出血病例的对照报告主要观察治疗前后血肿大小、密度的变化以及脑水肿的变化等等。

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