指南共识 l 2020ADA诊疗标准-糖尿病和抗血小板药物（10-3）**
CK注：2020版ADA糖尿病诊治标准于2019年末发布，该2020标准总体延续了2019版本的架构和基本内容。CK经典文献翻译组在2019版标准的中文译文基础上（链接: 指南共识 l 2019ADA糖尿病医学诊疗标准（目录+中文译文全文链接）），开始2020版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译。2019版中文译文约18万字，本公众号曾断断续续更新完成，此次将由CK翻译组各位老师更新为2020版本，会陆续发布于公众号内，另外也欢迎有余力的专业医生加入CK经典文献翻译组
；过程仓促，难免有误，轻尽量参照原文。原文链接见文后.
2020标准已发译文部分：
ADA糖尿病诊治标准2020
第十部分 l 心血管疾病和风险管理
Cardiovascular Disease and Risk Management
翻译：裴晓艳/陈康
CK经典文献翻译组
裴晓艳 简介
女，蚌埠医学院第一附属医院内分泌科副主任医师。
从事内分泌临床医疗、教学、科研等工作10余年。
熟练掌握内分泌多种疾病的诊疗技术，在内分泌系统疾病的诊断治疗方面积累了丰富的临床经验；
主持并参与多项科研课题的研究工作，发表论文数篇。
摘要
美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病医疗保健（Medical Care*）标准包括：ADA当前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治的相关内容、一般治疗目标和指南以及评估诊治质量的工具。ADA专业实践委员会是一个多学科专家委员会(https://doi.org/10.2337/dc20- SPPC)，其成员负责每年更新诊治标准，或根据需要更频繁地更新。关于ADA标准、声明和报告的详细描述，以及ADA临床实践建议的证据分级体系，请参见"诊治标准导论( Standards of Care Introduction )"(https://doi.org/10.2337/dc20-SINT)。希望对诊治标准发表意见的读者请登录professional.diabetes.org/SOC。
*Care: 关于Care的定义，来源于Francis Weld Peabody的论点“the secret of the care of the patient is in caring for the patient"，在本译文中，Care可能会被翻译为“保健”、“诊治”、“照护”或“护理”；需要明确的是，ADA在Diabetes Care杂志中所指出的，care所表达的是一种“philosophical mission”。
预防和管理儿童和青少年糖尿病并发症，请参阅第13部分“儿童和青少年”(https://doi.org/10.2337/dc20-S013)。
动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)—被定义为冠心病(CHD)，脑血管疾病或外周动脉疾病，被认为源于动脉粥样硬化，心血管疾病是糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因，据估计，每年与糖尿病相关的心血管疾病支出达373亿美元(1)。与2型糖尿病并存的常见疾病(如高血压和血脂异常)是ASCVD的明确危险因素，糖尿病本身具有独立的危险。大量研究表明，控制个体心血管危险因素，在预防或减缓糖尿病患者ASCVD方面有效。此外，当多种心血管危险因素同时处理时，可以看到巨大获益。在目前糖尿病患者积极风险因素修正的范式下，有证据表明，在过去十年中，美国成人糖尿病患者10年冠心病(CHD)风险指标有了显著改善(2)，ASCVD致残和死亡率有所降低(3,4)。
心力衰竭是心血管疾病致残和致死的另一个主要原因。最近的研究发现，糖尿病患者的心衰住院率(根据年龄和性别进行调整)是非糖尿病患者的两倍(5,6)。糖尿病患者可能有射血分数保留(HFpEF)或射血分数降低(HFrEF)的心力衰竭。高血压通常是这两种类型心衰的前兆，ASCVD可与这两种类型并存(7)，而既往心肌梗死(MI)往往是HFrEF的主要因素。在最近的试验中，包括2型糖尿病患者在内的心衰住院率得到了改善，其中大多数患者还患有ASCVD，而且使用的是钠葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂(8-10)。
为了预防和管理ASCVD和心衰，应该至少每年对所有糖尿病患者进行系统评估心血管危险因素。这些危险因素包括：
肥胖/超重
高血压
血脂异常
吸烟
有早发冠心病家族史
慢性肾病和蛋白尿。
应按照这些指南中的描述，处理可干预的异常危险因素。
10-3 抗血小板药物
推荐
降低风险
阿司匹林已被证明可有效降低既往已有MI或卒中（二级预防）的高风险患者的心血管疾病发病率和死亡率，这些患者强烈推荐使用阿司匹林。然而，在一级预防中，在没有心血管事件的患者中，其净获益更具争议性(120,121)。
之前特别针对糖尿病患者的阿司匹林随机对照试验未能始终显示ASCVD总体终点显著降低，这引发了人们对阿司匹林对糖尿病患者一级预防效果的质疑，尽管有人提出存在一些性别差异(122-124)。
抗血栓试验者协作组织（The Antithrombotic Trialists'Collaboration）发表了针对一般人群中一级预防的六项阿司匹林大型试验的个体患者水平荟萃分析(120)。这些试验共纳入95,000多名参与者，其中包括近4,000名糖尿病患者。总体而言，他们发现阿司匹林使严重血管事件的风险降低了12％（RR 0.88 [95％CI 0.82-0.94]）。减少最多的是非致死性心肌梗死，对冠心病死亡（RR 0.95 [95％CI 0.78-1.15]）或总卒中几乎没有影响。
最近，ASCEND（糖尿病心血管事件研究）试验随机分配了15480例糖尿病患者，但没有合并明显心血管疾病，分为每日100mg阿司匹林组或安慰剂组（125）。主要疗效终点是血管性死亡、MI或中风或短暂性脑缺血发作。主要的安全性结局是大出血（即颅内出血、威胁视力的眼出血、胃肠道出血或其他严重出血）。在平均随访7.4年期间，主要疗效终点显著降低12％（8.5％ vs. 9.6％; P = 0.01）。相比之下，阿司匹林组的主要出血率从3.2％显著增加到4.1％（比率为1.29；P=0.003），大部分的出血事件是胃肠道出血和其他颅外出血。糖尿病患者的性别、体重或持续时间或其他基线因素（包括ASCVD风险评分）无显著差异。
另外两项大型随机试验阿司匹林用于一级预防，非糖尿病患者（ARRIVE [Aspirin to ReduceRisk of Initial Vascular Events，阿司匹林降低血管事件初期风险]）（126）和包括11％的糖尿病患者的老年人（ASPREE [阿司匹林减少老年人事件]）（127），发现阿司匹林对主要疗效终点没有益处，并且出血风险增加。在ARRIVE中，随访60个月时有12,546名患者，主要终点发生率为4.29％，而安慰剂组为4.48％（HR 0.96; 95％CI 0.81-1.13; P=0.60）。阿司匹林组中0.97％的患者出现消化道出血事件（特征为轻度），而安慰剂组为0.46％（HR2.11; 95％CI 1.36-3.28; P = 0.0007）。在ASPREE中，包括19,114人，在中位数为4.7年的随访后，心血管疾病（致命性冠心病、心梗、卒中或住院治疗心衰）的发生率为每1000人年的比率为10.7 vs. 11.3阿司匹林与安慰剂组的比较（HR 0.95; 95％CI 0.83-1.08）。每1000人年的大出血率分别为8.6次事件和6.2次事件（HR1.38; 95％CI 1.18-1.62; P <0.001）。
因此，阿司匹林似乎对缺血性血管事件具有轻中度影响，事件绝对减少取决于潜在的ASCVD风险（大小）。主要不良反应是胃肠道出血的风险增加。在实际环境中，风险增加可能高达每年每千人5个。然而，对于ASCVD风险>1％的成年人，预防的ASCVD事件的数量将与诱导的出血事件的数量相似，尽管这些并发症对长期健康的影响并不相同（128）。
使用阿司匹林作为一级预防的推荐包括年龄≥50岁的糖尿病无论男女，以及至少一个其他主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾病/白蛋白尿）且无出血增加风险（例如高龄、贫血、肾脏疾病）(129-132)。非侵入性成像技术，如冠脉CTA（冠状动脉计算机断层扫描血管造影），可能有助于进一步个体化阿司匹林治疗，特别是在低风险患者(133) (134)，但（此方法）非常规推荐。对于年龄超过70岁（有或没有糖尿病）的患者，平衡利弊似乎风险大于获益(125，127)。因此，对于一级预防，需要慎重考虑阿司匹林使用，不应常规推荐。阿司匹林可能被认为适合具有高心血管风险和低出血风险的人群，但一般不适用于高龄者。对于已诊断ASCVD的患者，使用阿司匹林进行二级预防的获益大于风险；对于这种适应症，仍建议服用阿司匹林（120）。
阿司匹林在50岁以下人群中的应用
阿司匹林不推荐用于低风险ASCVD的患者（例如年龄<50岁糖尿病患者但无其他主要ASCVD风险因素的男性和女性），因为获益可能低于出血风险。对于处于中等风险患者（具有一种或多种风险因素的年轻患者或没有风险因素的老年患者），应进行临床判断，直至可获得进一步研究。还应考虑患者接受长期阿司匹林治疗的意愿（135）。由于Reye综合征的相关风险，对于年龄<21岁的患者使用阿司匹林通常是禁忌的。
阿司匹林剂量
在涉及糖尿病患者的大多数临床试验中使用的平均日剂量范围为50mg至650mg，但大多数在100-325mg/天的范围内。几乎没有证据支持任何特定剂量（具有优势），但使用尽可能低的剂量可能有助于减少副作用（136）。在美国，最常见的低剂量片剂是81mg。虽然糖尿病患者的血小板功能发生了改变，但尚不清楚该发现对糖尿病患者心肌保护作用所需阿司匹林剂量的影响（如果有的话）。血小板活化存在许多替代途径，可不依赖于血栓素A2，阿司匹林作用可以不敏感（137）。通过各种离体和体外实验（ex vivo and invitro）（血小板聚集测定、血栓素B2检测）测量，在糖尿病患者中已经描述了“阿司匹林抵抗”（138），但其他一些研究表明糖尿病患者阿司匹林反应没有受损（139）。最近的一项试验表明，更频繁的阿司匹林给药方案可能会降低糖尿病患者的血小板反应性（140）；然而，单凭这些观察结果不足以凭经验建议此时在该组中使用更高剂量的阿司匹林。最近的另一项荟萃分析提出了这样一个假设，即体重超过70公斤的患者中，低剂量阿司匹林疗效会降低（141）；然而，ASCEND试验发现低剂量阿司匹林对这个体重范围内的人有益，因此不能验证这一假设（125）。似乎75-162mg/天是最佳的。
P2Y12受体拮抗剂使用的适应症
P2Y12受体拮抗剂联合阿司匹林应在ACS患者中使用至少1年，并且获益可能超过此期限。如果不进行经皮冠状动脉介入治疗，则证据支持使用替卡格雷（ticagrelor）或氯吡格雷（clopidogrel）；如果进行经皮冠状动脉介入治疗，则支持使用氯吡格雷，替卡格雷或普拉格雷（prasugrel）（142）。在患有糖尿病和既往心肌梗死（1-3年内）的患者中，阿司匹林加用替格瑞洛可显著降低复发性缺血事件（包括心血管和冠心病死亡）的风险(143)。
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