蒙志禄：浅谈柴胡桂枝干姜汤
蒙志禄 医师
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泰茗医民族医疗团队医师，毕业于广西中医药大学，三代为医，在校期间追随世界手法医学联合会副主席周海丰修习针砭按跷，于校外曾跟诊中医博士董洪涛老师三年余，熟读《伤寒论》、《金匮要略》《黄帝内经》等经典。其崇尚针药并用、攻补兼顾、标本具守的治疗原则。
擅用经典古方治疗
妇科:月经不调，痛经，卵巢囊肿，多囊卵巢综合征，备孕调理
儿科:感冒发烧，咳嗽，哮喘，肺炎，消化不良，疳积，过敏性鼻炎
其他:失眠，慢性腹泻，胃肠道疾病，慢性支气管炎，荨麻疹，痛风，风湿关节痹痛等疾病。
泰茗群里的各位老师，各位朋友，晚上好，我叫蒙志禄，非常荣幸能够在这么一个平台里与大家一同学习，也非常感谢谢主任给了我这么一个机会在这里分享我在中医上的一些见解，希望对大家有所帮助。
我们知道，在临床上很少的患者会按照课本上写的一样去生病，单纯的寒证，单纯的热证或者是单纯的虚证单纯的实证很少见，我们临床上碰见的往往是寒热错杂，虚实夹杂的疾病，所以，今天晚上我想跟大家分享的是伤寒论里关于寒热错杂的一些个人的观点，我想仅从一个方子，多种个角度去解析一下寒热错杂的问题。
首先，我们先探讨一下现在大部分人群的体质。我们知道，如今，随着社会的飞速发展，人们的生活节奏加快了许多，我们不能像古人一样过着日出而做，日落而息的这种惬意的生活了，现在人们的压力过大，喜欢熬夜，往往不能在子时，也就是夜晚的11点到凌晨1点入睡，一般我们中医或者是道家普遍认为，睡子午觉对我们是非常重要的，因为子时跟午时都是阴阳交会，水火向济的时候，若能子时之前入睡，那么我们的肝血能收，肾精能藏，相反，如果我们过了子时还不入睡，那就会过度的消耗我们的肝肾阴精。
再一个，很多的年轻人熬夜玩手机，看电脑，我们知道，肝血上乘于目则开窍，也就是说我们在熬夜用眼的同时也在过度地消耗着我们的肝血，其导致的结果就是肝血亏虚，肝肾不足，从而使我们的身体变成了一个比较容易上火的一个体质了，所以现在很多年轻人就是这种易上火的体质。
在这种体质下，虚浮之火容易往上冲，从而导致失眠，心慌心悸，心烦，长痘痘，口腔溃疡等火在上的症状。在一个，如果这个人平素脾胃虚寒，或者是常吃生冷冻饮导致脾阳不足，这就形成了一个上热下寒，寒热错杂的体质，那么我们今天所讲的方子，就是针对这种体质所运用的，也是刘渡舟刘老的招牌处方，柴胡桂枝干姜汤。
我们先来看一下柴胡桂枝干姜汤的条文：147条，伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
我们先看第一句，伤寒五六日，已发汗而复下之，这句首先给我们的交代了，这个患者被之前的医生用发汗或者泻下的药，让身体流失的太多的津液从而形成了一个阴伤的体质，这里条文指的是前医用药不当导致的，当然也可以是患者由于本身的长期熬夜所形成的一个阴分不足阴伤的一个体质。
接下来说胸胁满微结，这个就是少阳郁火邪热阻滞胸协导致的，此处其实给我们的提示是上焦被邪热阻滞，所以患者不一定表现为胸协满微结，而通常表现为失眠，牙龈肿痛，口腔溃疡，口干口渴，心烦，但头汗出，头面部长痘痘等火浮在上的一些症状。所以方中用柴胡黄芩解少阳气郁同时泻上焦之火，用天花粉养阴生津，用牡蛎养阴兼收敛浮阳，桂枝配干姜治下寒脾寒同时通阳化饮，通畅三焦水道。
那么从方中药的搭配来看，我们大致上可以知道柴胡桂枝干姜汤的病机，从六经辨证来说大致上是一个少阳太阴合病夹阴伤，从脏腑八纲辨证上来说刘老认为是一个胆热脾寒津伤的一个情况。
那么柴胡桂枝干姜汤的舌脉证是怎么样的一个呢？
据我观察，柴胡桂枝干姜汤证舌大多是舌淡或者舌淡红但是又被一层薄腻的舌苔所覆盖，通常舌中会出现裂纹，这个裂纹的形成就提示了伴有阴伤。而说到柴胡桂枝干姜汤的脉像，黄煌老师认为柴桂姜汤的脉像多数是左脉弦细，右脉弦滑，而且尺中小紧，而据我临床上观察的脉像多为弦细数脉或者是沉弦细数脉，或者是沉弦细滑数，因为伴有阴伤有热，所以整体的脉以弦细数为主，但脉的弹跳的力度上基本都是偏弱的。
我们再来说一下柴桂姜汤的使用指征，凡是在上面见到有火的症状如失眠心烦长痘痘口腔溃疡，咽干口苦，但头汗出，等症状，在下面见畏寒手足冰凉大便溏等症状再结合我们上面说到的舌脉证后都可以以柴胡桂枝干姜汤为大方向，随证加减。
但有的时候，柴胡桂枝干姜汤证的患者他的大便不一定是稀溏的，我们说柴胡桂枝干姜汤里的病机里夹杂着太阴脾虚脾寒，脾阳不足，所以按道理说应该患者的大便是稀溏的，但临床上，柴桂姜汤用在大便干如颗粒状的患者上一样可以调节它的大便。为什么呢？
我们说柴胡桂枝干姜汤的病机中造成大便干结的会有这两种情况，一则少阳郁热阻滞三焦水液通道，津液不能向下濡润大肠导致的大便干结，二者柴胡桂枝干姜汤证的患者本身是一个津液不足的体质，加上有太阴脾寒造成津液不化，不能下承肠腑而造成大便干结，但不管是上面说到哪种情况造成的大便干结，柴胡桂枝干姜汤它都能解决。
我们看方中的天花粉本身也有润下的作用，配合上性味咸寒软坚的牡蛎，也有通畅大便的作用。所以，大家在用柴胡桂枝干姜汤的时候是不用拘泥于患者的大便情况。便干或便溏，甚至大便有时干有时稀溏都有机会用上柴胡桂枝干姜汤。
下面我分享下两个比较简单直观的医案，从临床上进一步了解柴胡桂枝干姜汤。
这个案例是网诊的，按理来说四诊不全是不应该发出来，但是这个案例比较典型，我在问完诊之后当时我也比较有信心拿下来，再加上五付药后患者的反馈效果非常好所以分享出来给大家一同学习下。
这个患者在上面有口唇长痘，口腔溃疡等有火的症状，在下有便软手足冰凉等寒的症状，当时为了兼顾调她的月经开了柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸化裁，因为患者伴有食多容易胃胀所以加半夏配干姜黄芩辛开苦降调节中焦的脾胃气机，有点半夏泻心汤的意思在里边，而且半夏除了降逆止呕，散结祛痰的功效外还有交通阴阳的效果，用来调节睡眠效果不错。后面重用生牡蛎配桔梗软坚消瘘排脓治痘痘。
第二个是鼻炎的患者，用了柴胡桂枝干姜汤原方加苍耳子辛夷花等辛散通鼻窍的药五付后效果也是挺不错的，后来我翻了翻书发现也有用柴胡桂枝干姜汤治鼻炎的案例但是这些案例解析始终让我不能理解柴桂姜汤治疗鼻炎的原理是什么，后来为了解决这个问题下了不少功夫，在这里也跟大家分析一下柴胡桂枝干姜汤为什么能治鼻炎，一些我个人的理解。
首先，我们说少阳病的提纲有三个主要症状，少阳之为病，咽干，口苦，目眩也。看到这个提纲，我们就会发现少阳病的提纲指所描述的症状，全是在上焦的头面部孔窍。
那么，上焦孔窍是上焦阴阳气机表里出入的重要通道，也是机体与外界沟通的最敏感的部位，他们都属于少阳的部位，所以当邪气侵犯到少阳经时，最先受影响的是我们上焦头面部的孔窍，那么上焦头面部的孔窍除了口、咽、目之外还有耳窍跟鼻窍，所以当少阳气机不畅，少阳气郁的时候是会容易出现鼻塞耳鸣等症状。所以我们在用辛散通鼻窍的方法治疗鼻炎效果不佳的时候不妨从疏通少阳气机的方法去试试。
好了以上就是我对这个方子的思考与理解，希望对大家有所帮助，也希望能够借此抛砖引玉，让各位老师发掘出更多的问题出来，谢谢大家。