古今医案按（十二）

血证

东垣治一贫者．脾胃虚弱．气促．精神短少．衄血吐血．以麦门冬二分．人参、归身各三分．黄 、白芍、甘草各一钱．五味五枚．作一服．水煎．稍热服愈．继而至冬．天寒居密室．卧大热炕．而吐血数次．再求治．此久虚弱．外有寒形．而有火热在内．上气不足．阳气外虚．当补表之阳气．泻里之虚热．夫冬寒衣薄．是重虚其阳．表有大寒．壅遏里热．火邪不得舒伸．故血出于口．忆仲景伤寒论云．太阳伤寒．当以麻黄汤发汗而不与之．遂成衄．却与麻黄汤立愈．此法相同．遂用之．以麻黄桂枝汤．人参益上焦元气而实其表．麦门冬保肺气．各三分．桂枝以补表虚．当归身和血养血．各五分．麻黄去根节．去外寒．甘草补脾胃之虚．黄 实表益卫．白芍药各一钱．五味三枚．安其肺气．卧时热服．一服而愈．

震按此案认病制方．其义最精．药之分两甚轻者．因受病在卫在肺．皆系亲上部位．经云．补上治上制以缓．缓则气味薄也．然系久虚之体．热为寒束．故用法若此．体不虚而热为寒束者．又当以麻杏甘膏汤．加血药以治之．

丹溪治一壮年．患嗽而咯血．发热肌瘦．医用补药数年而病甚．脉涩．此因好色而多怒精神耗少．又补塞药多．荣卫不行．瘀血内积．肺气壅遏．不能下降．治肺壅．非吐不可精血耗．非补不可．唯倒仓法二者兼备．但使吐多于泻耳．兼灸肺俞二穴．在三椎骨下横过各一寸半．灸五次而愈．

震按肺俞灸法．今人颇用之．然效甚 ．倒仓法无敢用者．德清邑宰查公．讳克萨．吐血成痨．曾用之．亦无效．丹溪此案．以补药数年．瘀血内积．尚非死证．故以二法奏功．

滑伯仁治一人．盛暑出门．途中吐血数口．亟还则吐甚．胸拒痛．体热头眩．病且殆．或以为劳心焦思所致．与茯苓补心汤．仁至．诊其脉洪而滑．曰．是大醉饱．胃血壅遏．为暑迫血上行．先与犀角地黄汤．继以桃仁承气汤去瘀血宿积．后治暑即安．

震按此条为孙东宿二案之祖．可以并看．

陈斗严治薛上舍．高沙人．素无恙．骤吐血半缶．陈诊之曰．脉弦急．此薄厥也．病得之大怒．气逆．阴阳奔并．饮六郁汤而愈．

震按上条逐瘀清暑．此条开郁．皆治暴病吐血法．类案原本载吴茭山治吐血不止．即以吐出之血炒黑与服．亦是第一回暴起吐血法．

薛立斋治一童子．年十四．发热吐血．薛谓宜补中益气以滋化源．不信．用寒凉降火．愈甚．始谓薛曰．童子未室．何肾虚之有．参 补气．奚为用之．薛曰．丹溪云．肾主闭藏肝主疏泄．二藏俱有相火．而其系上属于心．心为君火．为物所感则易动．心动则相火翕然而随．虽不交会．其精暗耗矣．又精血篇云．男子精未满而御女以通其精．则五脏有不满之处．异日有难状之疾．遂用补中益气及地黄丸而瘥．

汪石山治一人．形实而黑．病咳．痰少声嘶．间或咯血．诊之．右脉大无伦．时复促而中止．左比右略小而软．亦时中止．曰．此脾肺肾三经之病也．盖秋阳燥烈．热则伤肺．加之以劳倦伤脾．脾为肺母．母病而子失其所养．女色伤肾．肾为肺子．子伤必盗母气以自奉而肺愈虚矣．法当从清暑益气汤例而增减之．以人参二钱或三钱．白术、白芍、麦门冬、茯苓各一钱．生地、当归身各八分．黄柏、知母、陈皮、神曲各七分．甘草五分．煎服．月余而安．

震按上条童年发热吐血．此条咳嗽声嘶咯血．皆用参、术合补阴药而愈．观二公之议论可悟失血之源头．今人一味滋阴清火．宜乎不效．

一人形瘦而苍．年逾二十．忽病咳嗽咯血．兼吐黑痰．医用参、术之剂．病愈甚．汪诊之．两手寸关浮软．两尺独洪而滑．此肾虚火旺而然也．遂以四物汤加黄柏、知母、白术、陈皮、麦冬之类．治之月余．尺脉稍平．肾热亦减．根据前方再加人参一钱．兼服枳术丸加人参、山栀以助其脾．六味地黄丸加黄柏以滋其肾．半年而愈．

震按四物加知、柏合两尺之洪滑．白术、麦冬合寸关之浮软．妙极．至于前用参、术而病甚．后以尺脉稍平仍加人参．苟非石山之高明．岂敢复蹈前辙．其收功于枳术丸加人参、山栀．及地黄丸加黄柏．尤见工巧．

一人年逾四十．面色苍白．平素内外过劳．或为食伤．则咯硬痰而带血丝．因服寒凉清肺药消痰药至五六十帖．声渐不清而至于哑．夜卧不寐．醒来口苦舌干而常白胎．或时喉中觉痛．或胸膈痛．或嗳气夜食难消．或手靠物久则麻．常畏寒．不怕热．前有 疝．后有内痔．遇劳则发．初诊左脉沉弱而缓．右脉浮软无力．续后三五日一诊．心肺二脉浮虚．按不应指．或时脾脉轻按阁指．重按不足．又时或快或缓．或浮或沉．或大或小．变动无常．夫脉不常．血气虚也．譬之虚伪之人．朝更夕改．全无定准．以脉参证．其虚无疑．虚属气虚为重也．盖劳则气耗而肺伤．肺伤则声哑．又劳则伤脾．脾伤则食易积．前疝后痔．遇劳而发者．皆因劳耗其气．气虚下陷．不能升降故也．且脾喜温恶寒．而肺亦恶寒．故曰．形寒饮冷则伤肺．以已伤之脾肺．复伤于药之寒凉．则声安得不哑．舌安得不胎．胎者．仲景谓胃中有寒．丹田有热也．夜不寐者．由子盗母气．心虚而神不安也．痰中血丝者．由脾伤不能裹血也．胸痛嗳气者．气虚不能健运．故郁于中而嗳气．或滞于上则胸痛也．遂用参、各四钱．麦冬、归身、贝母各一钱．远志、酸枣仁、牡丹皮、茯神各八分．石菖蒲、甘草各五分．其他山楂、麦芽、杜仲．随病出入．煎服年余而复．益以宁志丸药．前病渐愈矣．且此病属于燥热．故白术尚不敢用．况他燥剂乎．

一人年五十．形色苍白．性急．语不合．则叫号气喘呕吐．一日左乳下忽一点痛．后有过劳恼怒．腹中觉有秽气．冲上即嗽．极吐．亦或干咳无痰．甚则呕血．时发时疟．或以疟治．或从痰治．皆不效．汪诊之．脉皆浮细．略弦而快．曰．此土虚木旺也．性急多怒．肝火时动．故左乳下痛者．肝气郁也．秽气冲者．肝火凌脾而逆上也．呕血者．肝被火扰不能藏其血也．咳嗽者．金失所养．又受火克而然也．呕吐者．脾虚不能运化．食郁为痰也．寒热者水火交战也．兹宜泄肝木之实．补脾土之虚．清肺金之燥．庶几可安．以青皮、山栀各七分．白芍、黄 、麦冬各一钱．归身、阿胶各七分．甘草、五味各五分．白术一钱五分．人参三钱．煎服月余．诸证悉平．

震按上条声哑喉痛．口苦舌胎．而用参、 各四钱．此条左乳下痛．秽气冲上即嗽．而用人参三钱． 、术次之．非石山岂能辨此．且上条脉软无力．变动不常．尚可认为气虚．此条脉浮细弦数．不以滋肾清肝．治更难及．

村庄一妇．年五十余．久嗽咯脓血．日轻夜重．汪诊之．脉皆细濡而滑．曰．此肺痿也平日所服人参清肺饮、知母茯苓汤等剂．皆犯人参、半夏．一助肺中伏火．一燥肺之津液故病益加．乃以天麦门冬、阿胶、贝母为君．知母、生地、紫菀、山栀为臣．桑白皮、马兜铃为佐．款冬花、归身、甜葶苈、桔梗、甘草为使．五剂而安．

震按石山治血证．多用参、术．而此条及下条前半段治法．如出两人．可见其原非执守一法．但下条用滋阴凉药．竟得脉缓不数．殆有天幸焉．近来此种病极多．此种药效者殊少一人形色苍白．年三十余．咳嗽咯血声哑．夜热自汗．汪诊之．脉濡细而近快．曰．此得之色欲也．遂以四物加麦冬、紫菀、阿胶、黄柏、知母．三十余帖．诸证悉减．又觉胸腹痞满．恶心畏食．或时粪溏．诊之脉皆缓弱．无复快矣．曰．今阴虚之病已退．再用甘温养其脾胃．则病根去矣．遂以四君子汤加神曲、陈皮、麦冬．服十余帖而安．

江篁南治其弟患嗽血．初一二剂用知、贝、二冬、归、芍清肺之剂．夜加胁疼．继用人参一钱五分．胁疼减．后知参至二钱．左脉近大而快．右略敛．少带弦而快．每嗽则有血．大便溏．一日三更衣．以人参三钱．白术、紫菀各一钱五分．茯苓、白芍各一钱．甘草九分牡丹皮八分．加茅根、小溲．脉弦快稍减．加黄 二钱．百部六分．是日嗽止．血渐少．既而血亦止．然便溏．乃倍参、 、术、山药、陈皮、甘草、苡仁、白芍等药．兼与健脾丸而愈．

震按此案纯仿石山治法．

孙东宿治臧六老．上吐血．下泻血．胸膈背心皆胀．原从怒触．又犬肉所伤．故发热而渴．医者用滋阴降火药．胸背愈胀．血来更多．孙诊之两关俱洪滑有力．曰．此肝脾二经有余证也．作阴虚治．左矣．阴虚者脉数无力．今之脉既不同．午后潮热．夜半而退．与今之昼夜常热者．亦不同也．经云．怒伤肝．甚则呕血并下泄．胸背胀痛．瘀血使然．脾为犬肉所伤．故不能统血．误用地黄、知、柏等剂．是以脾益伤．而上焦瘀血愈滞也．即与山楂、香附、枳实．调气消导为君．丹参、丹皮、桃仁、滑石、茅根．化瘀血为臣．黄连、芦根．解犬肉之热为佐．四帖胸背宽．吐血止．惟腹中不舒．仍以前药同保和丸与之．大下臭黑粪而全安．

族侄明之．作文过劳．痰火上逆．大吐痰沫．因而呕血．一涌数碗．昏晕汗出．奄奄而卧．略不敢动．稍动即呕吐而血随出．色鲜红．饮食汤水皆不敢入．入即吐而眩晕．血即随之．医者皆曰．血如涌泉．体热脉大．眩晕而药食难入．似无佳兆．孙诊之曰．无妨．凡看证要圆活．勿拘泥．经云．心主血．肝藏血．又云．怒则气上．又云．脉虚身热．得之伤暑今左脉弦大．右脉虚大．是不独作文劳心动火．且亦被怒伤肝．抑又为暑所逼．以致木火上升．眩晕作吐．经云．诸风掉眩．皆属于肝．诸呕吐逆．皆属于火．又诸动属火．内为木火上冲．外为暑气所迫．故吐而汗多．血随吐出也．先以白丸子三钱解其暑气．清其痰饮．抑其冲逆．则吐可止．吐止气平．血自归经．服后果嗒然而睡．醒则吐止食进．眩晕寻已．继用滑石、香薷各三钱．黄连、扁豆各一钱五分．竹茹一钱．甘草五分．四帖全安．

震按上条胸背皆胀．服阴药胀更甚．合以两关脉之洪滑有力．尚易辨其非阴虚．况恼怒食犬．亦可问而知之．此条因作文过劳．呕血数碗．昏晕汗出．稍动即吐．而血随至．势殊危矣．况右脉虚大．不认为虚而认为暑．竟合左脉之弦大．大剂清暑清汗．真妙手也．

李士材曰．尚宝卿须日华．林下多郁．且有暴怒．吐血甚多．倦怠异常．余以六君子纳参一两．干姜一钱．木香八分．四日而血止．后因怒．血复大作．余曰．先与平肝．继当大补．然夏得秋脉．所谓早见非时之脉．当其时不能再见矣．果如期而殁．

震按吐血甚多．其因由于郁且怒．则肝脾受伤久矣．重用人参．佐辛热以从治．可谓技进乎道者也．若解郁平肝．血岂能止．然血止后因怒复大作．更何法可治．其死无疑矣．

大宗伯董元宰有少外家．吐血蒸嗽．先用清火．继用补中．俱不见效．士材诊之．曰．两尺沉实．少腹按之必痛．询之果然．此怒后蓄血．经年弗去．乃为蒸热．热甚而吐血．阴伤之甚也．以四物汤加郁金、桃仁、穿山甲、大黄少许．下黑血升余．少腹痛仍在．更以前药加大黄三钱煎服．又下血黑块如桃胶蚬肉者三四升．腹痛乃止．虚倦异常．与独参汤饮之．三日而热减六七．服十全大补汤百余日而康．

震按两尺沉实．决其少腹有瘀．因瘀而蒸热．因蒸热而吐血．盖从脉象认得病根．故大下而病根去．去后峻补．不用养阴．更妙．

景岳治倪孝廉．素以攻苦．思虑伤脾．时有呕吐之证．过劳即发．用理阴煎、温胃饮之属．随饮即愈．一日于暑末时．因连日交际．致劳心脾．遂上为吐血．下为泄血．俱大如手片．或紫或红．甚多可畏．医云．此因劳而火起心脾．兼之暑令．二火相济．所以致此．与犀角地黄、童便、知母之属．药及两剂．其吐愈甚．脉益紧数．困惫垂危．迨景岳往视．情势俱剧．乃以人参、熟地、干姜、甘草四味．大剂与之．初服毫不为动．次服觉呕恶少止．而脉中微有生意．乃复加附子、炮姜各二钱．人参、熟地各一两．白术四钱．炙甘草一钱．茯苓二钱．黄昏与服．竟得大睡．直至四鼓．复进之．而呕止血亦止．又服此方数日．而健如故盖此人以劳倦伤脾．脾胃阳虚．气有不摄．所以动血．时当二火．而证非二火．再用寒凉脾必败而死矣．

震按此与生生子族侄之病病因同．现证及时令又同．而一用寒凉．一用温补．水火之别皆得收功．自非神手不能．但孙脉左弦大右虚大．与紧脉不同．孙案未曾以药尝试．张案用寒凉而病益甚．亦有不同也．临证者在乎细心体察也．

喻嘉言治一人．素有失血病．晨起陡暴一口．倾血一盆．喉间气壅．神思飘荡．壮热如蒸．颈筋粗贲．诊其脉尺中甚乱．曰．此昨晚大犯房劳也．因出验血．色如太阳之红．再之寝所谓曰．少阴之脉系舌本．少阴者肾也．今肾家之血．汹涌而出．舌本已硬．无法可救．不得已用丸药一服．镇安元气．若得气转丹田．尚可缓图．内浓煎人参汤．下黑锡丹三十粒．喉间 有声．渐入少腹．顷之舌柔能言．但声不出．急用润下之剂以继前药．遂与阿胶一两溶化．分三次热服．半日服尽．身热渐退．颈筋渐消．进粥．与补肾药．多加秋石．服之遂愈．

震按参汤下黑锡丹以治吐血．可补古法所未备．然继以阿胶而大效．再继以秋石补肾药而全愈．恐未必．

又治顾枚先．年二十余岁．体肥嗜酒．孟夏患失血证．每晚去血一二盏．延至季夏．去血无算．然色不憔悴．身不消瘦．脉不洪盛．亦无寒热．但苦上气喘促．夜多咳嗽．喉间窒塞．胸前紧逼．背后刺胀．躁急多怒．医以人参、阿胶．治失血成法．用之月余．逾增其势更医用滋阴膏子润上．牛膝、黄柏导下．总不见效．及服酒研三七．则血止咳定．但未久血复至．咳复增．喻曰．是病为饮醇伤胃．胃家多气多血．故内虽渐亏．而外犹未觉．揆其致此之繇．又必以醉饱入房而得之．盖人身气动则血动．而媾精时之气．有乾坤鼓铸之象其血大动．精者．血之所化也．灌输原不止胃之一经．独此一经所动之血．为醉饱所阻．不能与他经缉续于不息之途．是以开此脱血一实．今者竟成熟路矣．夫胃之脉从头走足．本下行也．以呕血之故．逆而上行．则呼吸必致喘急．胃之气．传入大小肠膀胱等处．亦本下行也．以屡呕之故．上逆而不下达．则胸腹必致痛闷．胃气上奔．呕逆横决．则胸中之气必乱．所以紧逼痛楚．甚至攻入于背．以背为胸之府也．其心烦多怒者．以胃之上为膈．内经所谓血迸于膈之上．气迸于膈之下．气血倒而使然．且胃之大络．贯膈络肺．其膈间紧逼肺间．气胀痰胶．何莫非胃病之所传哉．当此长夏土旺．母邪尽传于子．至三秋燥金司令．咳嗽喘满之患必增．肺痈胃痈之变必来矣．今岁少阴司天．运气热也．炎夏酷暑．时令热也．而与胃中积热．合煽其虐．不治其热．血必不止．惟遵内经热淫血溢．治以咸寒之旨．用元明粉化水煮黄柏．秋石化水煮知母．少加甘草以调其苦．四剂而血止．惜病家不终其用．八月中．果生肺痈而死．

震按此案议病制方． 绝人寰．岂西昌真有隔垣之见如长桑元化哉．亦惟熟于内经．而善于运用．则引集经义．证合病机．头头是道．无勉强附会之陋矣．士材先生云．熟读而精灵自启．思深而神鬼可通．诚哉是言也．

周慎斋治陈姓人．年三十五岁．性嗜酒色．忽患吐血．一日三五次．不思饮食．每日食粥一碗．反饮滚酒数杯．次日清晨再食粥．前粥尽行吐出．吐后反腹胀．时时作痛作酸．昼夜不眠．饮滚酒数杯略可．来日亦如此．近七月矣．医人并无言及是积血者．俱言不可治．周诊之．六脉短数．曰．吐后宜宽反胀．饮滚酒略可．此积血之证也．盖酒是邪阳．色亦邪阳．邪阳胜则正阳衰．又兼怒气伤肝．肝不纳血．思虑伤脾．脾不统血．中气大虚．血不归络．积血中焦无疑．宜吐宜利．但脾胃大虚．不使阳气升发．阴寒何由而消．先用六君子汤白术以苍术制之．加丁香温胃．草蔻治中脘痛．三十余帖．再用良姜一两．百年陈壁土四两同煎．待土化切片．陈皮去白．草蔻、人参、白术、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五钱．细辛四钱．共末．空心．清盐汤或酒送下二钱．此药专在扶阳．积血因阴寒凝结．阳旺而阴自化．服药后．血从下行者吉．乃血从上吐．约六七碗．胸中闷乱．手足逆冷．不省人事．急煎人参五钱．炮姜八分．遂静定．后胸中闷乱．脐下火起而昏．用茯苓补心汤．一剂而安．后用六味加人参、炮姜而痊．

震按此案认病有卓见．用药有妙解．与诸吐血治法绝不相关．因在血止后．得吐反胀当治其胀耳．案中邪阳胜则正阳衰．至言也．凡人逞欲藉酒为助．自觉阳强可喜．不知仍靠命门真阳作主．迨欲既遂．而邪阳息．真阳始宁．欲火频起频息．真阳必渐用渐衰．或欲起而勿遂其欲．似与真阳无损．然如灯火本明．而于灯下另添一火以逼之．此火渐旺．则灯火渐灭．理更可悟．故凡中年之后多病之人．必以闭关为福．尤以泊然不起欲念为大福也．石顽治牙行陶震涵子．伤劳咳嗽．失血势如泉涌．服生地汁墨汁不止．门人周子．用热童便二升而止．石顽诊其脉弦大而虚．自汗喘乏．至夜则烦扰不宁．与当归补血汤．四帖而热除．时觉左胁刺痛．按之漉漉有声．此少年喜酒负气．尝与人斗狠所致．与泽术麋衔汤加生藕汁调服．大便即下累累紫黑血块．数日乃尽．后与四乌 骨一 茹为末．分四服．入黄牝鸡腹中煮啖．留药蜜丸．尽剂而血不复来矣．

震按自汗喘乏．脉弦大而虚．不混投地黄汤、生脉散．高矣．用补血汤者．以其夜间烦扰不宁耳．至因胁痛想及斗狠．则此人形色必壮实．故消瘀不补益．最为得法．

高士宗曰．友孙子度侄女．适张氏．病半产．咳嗽吐血．脉数而涩．色白．胃满脾泄．医用理气降火止血药．益甚．予投理中汤加木香、当归．倍用参、术而血止．继用归脾汤．及加减八味饮子．诸证渐愈．时鼓峰适从湖上来．视之曰．大虚证得平至此．非参、术之力不能．今尚有微嗽．夜热时作．急宜温补以防将来．因定朝进加减八味丸．晡进加减归脾汤未几．遇粗工．诧曰．血病从火发．岂可用热药．遂更进清肺凉血之剂．病者觉胃脘愈烦惋．饮食不进．而迫于外论．强服之．逾月病大发．血至如涌．或紫或黑．或鲜红．病者怨恨．复来招．予往视之．曰．败矣．脏腑为寒凉所逼．荣卫既伤．水火俱竭．脉有出而无入病有进而无退．事不可为也．未几果殁．仁斋直指云．荣气虚散．血乃错行．所谓阳虚阴必走也．曹氏必用方云．若服生地、藕汁、竹茹等药．去生便远．故古人误解滋阴二字．便能杀人．况粗工并不识此．随手撮药．漫以清火为辞．不知此何火也．而可清乎．所用药味视之若甚平稳．讵知其入人肠胃．利如刀锯．如此可畏哉．夫血脱益气．犹是粗浅之理．此尚不知．而欲明夫气从何生．血从何化．不亦难乎．操刀使割．百无一生．有仁人之心者愿于此姑少留意也欤．

震按吐血一证．近日最多．有有因而患之者．亦有无因而患之者．外因六淫之邪．动血犹轻．内因酒色忧愤．动血为重．及不内外因作劳举重．忍饥疾行．皆使失血．然尚可求其因而治之．若与诸项并不相犯．无端而吐血．此则最重．内经谓地居太虚之中．大气举之也大气偶泄．即有地震山崩之患．而水不安澜．或溢或竭．人身亦然．大气浓．足以包固．纵犯三因．亦成他病．不至吐血．大气衰．不能担护．如堤薄则水易漏．堤坍则水必决也．

世人只守血热妄行一说．误矣．请观此案．可以猛省．但参、 、术．亦有效有不效．盖大气无形．与营气卫气宗气中气又不同．非草木血肉之补所能补．曾见大啖肉饭．俄顷血一冒而死者．又见日日服参．而血仍频发以死者．此皆恶疾．惟善养性修身．庶可挽回．内经云恬淡虚无．真气从之．精神内守．病安从来．此无形之大药也．予幼年凿窍太早．犯褚氏之戒．十四五岁．即患梦遗咯血．二十四岁更剧．咳痰必带血．一月梦遗十余次．遂咳嗽夜热．喉痒火升．颧红背痛．自分死矣．尔时上有垂白之高堂．下无襁褓之童稚．于是忧病畏死．苦不可言．欲却其畏死之念而末由也．父母见予形瘠．命媳分房别寝．并得复阅贤愚因缘．视身命如敝屣．而畏死之念涣然冰释．淫欲之梦绝不复作矣．从此泰然自得．自无恼怒自不躁急．惟戒烟酒．畏色如蝎．二年而诸病瘳．三年而儿女育．敢不举以告世．惟愿患斯疾者．请尝试之．

震又按缪仲淳治吐血三诀．举世奉为明训．实未细绎其义．首条云．宜行血．不宜止血固是．然行血之药．惟有大黄．所谓血以下行为顺也．又须看其血证之新久．与失血之多少而去取之．盖宜下于妄行之初．不宜下于脱血之后也．今本文不注明行血者何药．但云行血则血循经络．致近日有多服山羊血而死者．安知不误于此句．至如血来汹涌．必须止之．古方花蕊石散、十灰散．及童便、墨汁等．皆欲其止也．止之后．或消或补．尚可缓商．任其吐而不思所以止之．何从求活．特是止血之法．贵于虚实寒热辨得明．斯于补泻温清拿得稳耳．本文云．止之则血凝．血凝则发热恶食而病日痼．抑思今之吐血者．每多发热恶食．何尝由于血凝耶．果系血凝．则仲景大黄 虫丸尚可救之．只虑血去无算．阴虚则病．阴竭则死．无可奈何也．次条宜补肝不宜伐肝．注谓养肝则肝气平．而血有所归．伐之则肝虚不能藏血．血愈不止．此说诚妙．然亦要看脉象若何．肝阴固宜养．肝阳亦宜制．设遇木火两亢．血随气逆者．则抑青丸、龙胆泻肝汤．醋制大黄、桃仁、枳壳、青铅、铁锈水等．何尝禁用．盖得其道．则伐之即所以补之．不得其道．而徒奉熟地、当归、萸肉、枸杞等为补肝之药．则谬矣．末条宜降气．夫气有虚实．亦分寒热．血证之气．虚者多．实者少．热者多寒者少．惟恃强善怒之人．肝气实而吐血．往往有之．抑肝清肝．宜降气又宜降火矣．他如肺气虚而不降．则生脉散、观音应梦散．中气虚而不降．则四君子、参橘煎．肾阳虚不能纳气而不降．则八味丸、黑锡丹．肾阴虚不能纳气而不降．则大补阴丸、三才封髓丹．必求其所以不降之故而治之．斯为降．乌可恃韭汁、苏子、番降香．为下气药耶．至不宜降火之句．医中狡狯者．藉为口实．辄称吐血服生地、麦冬．必成痨病．随将假阿胶售人以代二物不知世之一见血证．概用生地、麦冬．诚应诃责．若将二物屏弃．岂非因噎废食．况予生平所见．血溢上窍之人．合乎丹溪所谓阳盛阴虚有升无降者．十居八九．合乎仁斋所谓阳虚阴必走．及曹氏必用方之甘草干姜汤．赵氏绛雪丹书之桂附者．百中一二而已．惟虚而有火者．清补并用．虚而无火者．气血兼补．或宜降火．或不宜降火．总无一定之法也．若谓服苦寒药必死．则仲景金匮之泻心汤．不几为罪之魁哉．

衄血

滑伯仁治一妇．体肥而气盛．自以无子．尝多服暖宫药．积久火盛．迫血上行为衄．衄必数升余．面赤．脉躁疾．神恍恍如痴．医者犹以上盛下虚．丹剂镇坠之．伯仁曰．经云．上者下之．今血气俱盛．溢而上行．法当下导．奈何实实耶．即与桃仁承气汤三四下．积瘀去．继服既济汤．二十剂而愈．

项彦章治一妇．患衄三年许．医以血得热则淖溢．服泻心凉血之剂．益困．衄才数滴．辄昏．六脉微弱．寸为甚．曰．肝藏血而心主之．今寸口脉微．知心虚也．心虚则不能司其血．故逆而妄行．法当养心．仍补脾．实其子．子实则心不虚矣．以琥珀诸补心药．遂安．

许学士云．一人膏粱嗜饮．常病衄．医曰．诸见血者为热．以清凉饮子投之．即止．越数日．其疾复作．医又曰．药不胜病故也．遂投黄连解毒汤．或止或作．易数医．皆用寒苦之剂．俱欲胜其热而已．饮食起居．浸不及初．肌寒而时躁．言语无声．口气臭秽．恶吸冷风．其衄之余波．则未绝也．或曰．诸见血者热．衄、热也．热而寒之．理也．今不愈而反害之．何耶．内经曰．以平为期．又言下工不可不慎也．彼惟知见血为热．而以苦寒攻之．抑不知苦泻土．土、脾胃也．脾胃人之所以为本者．今火为病而泻其土．火未尝除而土已病矣．土病则胃虚．虚则荣气不能滋荣百脉．元气不循天度．气随阴化而无声肌寒也．噫．粗工嘻嘻．以为可治．热病未已．寒病复起．此之谓也．

汪石山治一人．形魁伟．色黑善饮．年五十余．病衄如注．喘嗽．喘不能伏枕．医以四物汤加麦冬、阿胶、桑白皮、黄柏、知母进之．愈甚．诊之脉大如指．脉诀云．鼻衄失血沉细宜．设见浮大即倾危．据此．法不救．所幸者色黑耳．脉大非热．乃肺气虚也．此金极似火之病．若补其肺气之虚．则火自退矣．医用寒凉降火之剂．是不知亢则害．承乃制之旨．遂用人参三钱．黄 二钱．甘草、白术、茯苓、陈皮、神曲、麦冬、归身甘温之药进之．一帖病减．十帖病愈．

震按以上四案．首条是实热．次条为心脾两虚．三条病因是热．而过用苦寒．四条脉形是热．而实由气虚．不同如此．临证者可不细辨乎．

又一人形近肥而脆．年三十余．内有宠妻．三月间．因劳感热．鼻衄久而流涕不休．鼻秽难近．渐至目昏耳重．食少体倦．医用四物凉血．或用参 补气．罔有效者．诊之脉濡而滑．按皆无力．曰．病不起矣．初因水不制火．肺为火扰．流涕不休．经云．肺热甚则出涕是也．金体本燥．津液日泄．则燥者枯矣．久则头面诸阳之液．因以走泄．经云．枯涩不能流通．逆于肉里．乃生痈肿是也．月余．面目耳旁．果作痈疮而卒．后见流涕者数人．多不救．

震按流涕鼻秽．即鼻渊之属．何以断其必死．要之脉濡滑而无力．昔贤谓滑脉类数．仲景所云数脉不时．则生恶疮也．脉无力者．石山必用参、 ．今参、 罔效．无路可寻矣．况流涕不休．定然枯涩．故以营气不从．逆于肉里．为是病之指归．魏注云．用滋水生肝养肺药诚佳．然以治流涕不休者．恐亦难效．

朱圣卿鼻衄如崩．三日不止．较之向来所发之势．最剧．服犀角、地黄、芩、连、知、柏、石膏、山栀之属．转盛．第四日．邀石顽诊之．脉弦急．如循刀刃．此阴火上乘．载血于上．得寒凉之药．转伤胃中清阳之气．所以脉变弦紧．与生料六味加五味子作汤．另用肉桂末三钱．飞罗面糊．分三丸．用煎药调下．甫入喉．其血顿止．少顷．口鼻去血块数枚而愈．自此数年之患．绝不再发．

〔附〕一人衄血不已．医皆以为热．沈宗常投以参附而愈．人骇问之．曰．脉小而衰．非补之不可．

震按此二条相同．但微有不同者．一系温补元气．一系导火归元也．

〔附〕徐德古治一人．患衄尤急．灸项后发际两筋间宛宛中三壮．立止．盖血自此入脑注鼻中．常人以绵勒颈后．尚可止衄．此灸宜效．

震按是乃截其血之来路也．与湿纸搭囟门者同义．若邵村张教官衄．道人教以生藕一枝捣贴颅囟．再以海巴烧存性．吹鼻二三次．饶州民季七衄．医用萝卜汁和无灰酒饮之立止复发．用人中白新刮者．置瓦上焙干．温汤调下．又止．是皆偶合一时之病机．并非诸衄之定法．

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