像富人一样死去：古巴的分级诊疗制度
自新冠疫情泛滥以来，全球确诊人数已达4387万例，死亡人数突破116万例（截至10月28日）。然而，古巴作为西半球的唯一的社会主义国家，迄今仅有6000余人确诊，死亡率低至1.91%。面对疫情，古巴给出的成绩单十分出色。不仅于此，根据世界卫生组织2015年的统计资料，古巴人均预期寿命达79.1岁，接近美国的79.3岁，远超过76.1岁的中国；古巴新生儿死亡率为千分之五点五，低于美国的千分之六点五。难以想象，人均收入排名靠后的古巴在一系列医疗制度的考评中竟位居世界前列。与这一位次相反的是，古巴人均医疗保障费用仅为813美元，是美国人均医疗费用的8.6%。因而，处在这一优渥制度中的古巴人往往自嘲“向穷人一样活着，向富人一样死去”。
一、古巴的医疗制度简介
古巴的医疗制度十分独特，从社区诊所到大医院，从医疗卫生到药品监制都为国家所垄断，在医疗诊护上追求“科学性”而非“盈利性”。如若提及“免费医疗”，人们往往首先联想到英国、加拿大等西方发达国家。但是，这些国家都没有实现真正的全民免费，而古巴的医疗不仅免除挂号费、医药费，甚至还为病人的陪护家属提供免费的陪房餐，可谓是在真正意义上做到了“全民免费”。
自1959年古巴革命胜利之后，其全民医疗的发展历程主要可以被划分为四个阶段：其一，开始实行全民医疗免费制度阶段（1959-1974）。在此阶段内，国家（初步）尝试全民医疗制度，为后续的发展打下基础。其二，以社区为重点的三级体系的建立阶段（1975-1983），表现为古巴的社区不断兴起，相应的地方医疗逐渐萌芽。其三，医疗卫生体系完善与家庭医生制建立阶段（1984-1989）。在这一阶段中，医疗体系已趋于完善，家庭医生数量迅速增加。最后，现有制度完善与发展阶段（1990-至今），体现为在已有的制度框架中不断完善相关监管制度等。经过六十余年的发展，古巴成功使一个并不富有的国家在医疗卫生领域跻身世界先进国家行列。
二、成功之道：分级诊疗
倘若言及古巴医疗制度中的核心，莫过于自1975年以来逐渐试点的三级分诊制度，这一制度使古巴的医疗资源产生了惊人的转换率。古巴分级诊疗成功的原因可以被归纳为“四大保障”。
其一，制度保障。经过长期的探索与试点，古巴建立起了完备的三级医疗分诊制度，分别为初级医疗（85%）、二级医疗（10%）、三级医疗（5%），与其对应的相关机构则是家庭医生与社区联合诊所、城市与农村地区综合医院、专科医院。初级卫生网络负责常见病和多发病的初诊与治疗。如果疾病较为严重，则由初级诊所家庭医生陪同将病人移交至二级与三级网络进行治疗，并负责介绍病史和以往治疗情况。病人病情缓解之后，可再转回社区诊所进行观察与康复治疗。这就形成了严密有序的分诊、转诊制度。不同于将医疗资源集中于重点专科医院的做法，古巴将大多数医疗资源向初级医疗倾斜，在重视初级医疗建设之时，养成民众“早就医，早治疗”的良好习惯，重视“防范于未然”。为此，古巴人常言：“我们稍微有点不舒服就去看看病”。这也足以见得古巴民众对疾病的良好心态与对医疗制度的信心。
其二，医护人力资源保障。毋庸讳言，分级诊疗制度下的医疗体系运作势必需要比传统医疗系统更多的医护人力资源。这就涉及相关人才的培养和引流问题。古巴的医学生由国家教育系统与医疗系统联动管理，统一招生并由国家管控招生数额与培养计划。同时，赋予地方优化结构配置的能动性，减少资源浪费。地方医学院根据各地人口结构决定招生人数，依照人口结构分配毕业生工作，这使古巴的医护人力资源充足，医患比例较为合理。除此之外，古巴也为“留住”医护人员煞费苦心，营造出良好的医患关系与从医口碑。尤其是根植基层的家庭医生，他们常被选作人民政权代表大会代表。社会营造出的成就感使得很多医学生在毕业之后回归社区，担任家庭医生而非专科专家。
再次，时空保障。在就诊的时间上，古巴的初级医疗联合诊所提供24小时全天候医疗服务，使民众在夜间也能及时就诊。古巴人认为，夜晚是疾病的高发时段，须在第一时间进行治疗。倘若诊所只在白天开门而晚上不开，许多白天上班的人就会扛着小病不看，酿成大病。在就诊的空间分布上，古巴力求分级诊疗制度全境覆盖，无论城市或农村、平原或山区，均建立完备的居民家庭卫生档案。随着这一制度的不断完善与推广，家庭医生也逐渐进驻学校、工厂、船舶厂、合作社等工作单位，实现了“哪里有人民，哪里就有医生”，医疗覆盖率高达９８％，远超一众发达国家。
最后，监督保障。从顶层设计上看，一方面，古巴政府严禁私人医疗存在，对医疗资源进行严格的管控；另一方面，古巴政府要求每位医生皆应对病人抱有最高尚的人类感情，凡政治思想与业务技能不合格者，不得从医。每位家庭医生需要在完成相应培训之后，通过专门委员会组织的考试，合格方能成为家庭医生。家庭医生在职期间也需要不定期地安排学习与培训，提升理论知识与思想政治修养。简言之，政府的高度重视与监督使每位家庭医生都经由严格的训练并拥有良好的品质。从基层落实上看，实行民众对医护人员的分散监督与各地区人民代表与群众直接监督相结合的制度。具体而言，人民健康委员会具体负责相关监督工作，并对医疗服务机构的管理与医务人员提出建议，而一系列其他群众组织则通过选举代表到地方人民健康委员会，参与医疗卫生工作的监督与管理。
三、结语
古巴通过分级诊疗制度，建立起了具有高回报率的医疗卫生体系，“医疗强国”早已烙在古巴的国家名片之上，“医疗外交”也成为古巴公共外交独特的手段。作为尚未迈入“中等收入水平”的国家，古巴面对新冠疫情的临危不乱与低死亡率值得许多国家深思；其优越的三级分诊制也无疑为世界提供了一个可行的路径。在未来，面临愈来愈多可能的公共卫生危机，“古巴经验”或许值得各国学习与借鉴。
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