枢机开阖指导治验“头热、头胀”疑难病例

《内经》开阖枢理论指导,治验“头热脑胀”疑难病案

《黄帝内经》枢机开阖,目前只是停留于理论层面,鲜有用于临证,今天给大家分享一个用内经开阖枢理论指导辨证的真实治验病例,以飨中医同仁。

脾胃枢轴运转五脏升降模式图

先简略复习一下关于开阖枢的经文:

《素问·阴阳离合论》:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢。三经者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一阳”。“是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。三经者,不得相失也,搏而勿沉,名曰一阴”。

《枢机论》:经曰∶太阴为开,厥阴为阖。盖太阴脾土,得此枢而散精以升于上;太阴肺金,得此枢而布精以降于下,能升能降,故谓之开。由是厥阴心包络,得此枢而阴血以生;厥阴肝木,得此枢而阴血以藏,以生以藏,故谓之阖。是太阴、厥阴之开阖,皆少阴之枢所默运者也。

经云:太阳为开,阳明为阖。盖太阳膀胱,得此枢而水道通调;太阳小肠,得此枢而食物变化,通调变化,故谓之开。由是阳明胃腑,得此枢而阳气含纳;阳明大肠,得此枢而阳气收藏,含纳收藏,故谓之阖。是太阳、阳明之开阖,皆少阳之枢所默运者也。

然则少阴、少阳,非阴阳出入开阖之枢机者哉?若其枢一有不利,则出入之机停;出入机停,则开阖之机废。能开不能阖,则泄泻诸病生;能阖不能开,则噎膈、便闭诸病生。

脾胃病则土不生金而金败,金败则水衰,水衰则木枯,木枯则火炽,火炽则水益涸,水涸则龙火起,龙火起而风火、雷火、燥火亦相继而起,则一身无非火矣。夫此火之来,总由于枢之不利,火即阳气外越,而不能根据附于阴者也。

肝随脾升,胆随胃降模式图

病例

李某英,女,56岁,江苏省泰州市海陵区人,2020年10月6日首诊。

主诉:阵发一过性头热、头胀三个月。

现病史:近三个月来,时不时一阵轰热上头,随之头脑憋胀,自觉额头发热(用手触摸额头也不热、体温不高),脖子周围及以上出汗,伴胃部不舒,嗳气,偶尔烧心。每天不定时、无规律反复多次发作,每次发作约一至三分钟左右。曾多次多方诊治,均未获效。

既往患高血压病多年,常服降压药,平素易打嗝、嗳气,偶尔泛酸烧心。

刻诊:面色萎黄,精神尚可。大便时干时稀,腰膝酸痛无力,饮食、睡眠尚可。舌红,边有齿痕,苔白略厚,舌面微干,舌中多小横纹。脉细弦。血压160/100mmHg。

诊断:“眩晕,肝肾阴亏,虚阳上越证”,用天麻钩藤饮合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

处方:天麻15,钩藤12,煅石决明20,黄芩12,桑寄生30,夜交藤30,炒杜仲12,柴胡12,姜半夏12,白芍15,龙骨30,牡蛎30,葛根30,生地15,天花粉15,玄参12,甘草12

取7剂,一天一剂,水煎二次,温服。

分析:此证以“轰热、头胀、头热、脖子以上出汗”为主诉,罹患高血压病。虽以“头胀、头热”为主症,然中医并无“头胀、头热”等病名,只好借用“眩晕”作为诊断,辨证为”肝肾阴亏,虚阳上扰证”。用“天麻钩藤饮”以补益肝肾之不足,平抑肝阳之亢盛,合“柴胡加龙骨牡蛎汤”以“疏肝和胃,镇潜虚阳”,因舌面干,且有裂纹,加葛根,玄参,天花粉,以助养阴降火。

二诊:2020年10月17日

服药7天,各症状无一减轻。大便偏稀。察舌象,舌质变为淡红,白苔比之更多、更厚些,舌面仍略干,多细小横裂纹。脉细弦,右脉弱无力。血压120/100mmHg。

前方去夜交藤,葛根,生地,天花粉,玄参。加枳壳,川芎,香附,茯苓,益母草,姜厚朴,干姜。以减养阴清热之力,增行气温中之功。

处方:天麻15,钩藤12,石决明30,黄芩15,柴胡12,香附15,枳壳15,白芍15,川芎15,龙骨30,牡蛎30,姜半夏12,桑寄生30,茯苓20,杜仲15,益母草12,甘草15,姜厚朴12,干姜15。

取7付,一天一付,水煎两次分服。

三诊:2020年10月25日

唯“头胀”略有减轻,发作次数稍有减少。大便由“时干时稀”转为“稀软、不成形”。胃部不舒、打嗝、嗳气有增无减。舌淡红,苔白厚,脉沉细弱,弦脉不见。血压120/90mmHg。

沉思:已服药14付,效果甚不理想,唯头胀微减,脉不见弦。其余诸症仍存,且胃部不舒明显,大便转稀溏。难道是辨证思路不对吗?

证虽酷似“肝肾阴虚,肝火上炎”的“眩晕证”。但服了14天的“天麻钩藤饮合柴胡加龙骨牡蛎汤”诸症没有明显缓解。应为辨证错误!

深思:内经三阴三阳开阖枢理论:阳门开的时候,阴门要逐渐关闭,阴门开的时候,阳门也要逐渐关闭;而阳门关闭的时候,阴门要逐渐打开,阴门关闭的时候阳门也要逐渐打开。这样才能保持阴阳升降出入平衡,才能维持人体正常健康状态。

《素问·阴阳应象大论》云:浊气在上,则生䐜胀。此阴阳反作,病之逆从也。

《素问·至真要大论》云:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”。可以理解为:诸治阳而不愈者,当求之于阴;诸治阴而不愈者,当求之于阳。

张锡纯说:厥阴不治,求之阳明。

此患“头胀,头热”虽为主诉,但并非头晕、头痛等典型症状。且“头热”只是自我感觉,体温并不升高,用手摸,也不热。而“胃里不舒服,大便时干时溏,舌苔白厚,齿痕,右脉弱”等症,虽非主诉症状,但足以说明,太阴脾土不足,阳明戊土不得沉降,浊气郁而化热。证属脾升胃降之开阖失调。阳明主阖、主降,阳明病的主要症状就是“不阖的热”和“不降的逆”之表现。阳气该收不收、该降不降,就会出现“热”和“逆”的问题。热表现在肝脾经症为“头热”,不降表现在胃、大肠腑症为“胃气上逆、嗳气、打嗝、泛酸、大便或干或溏”。

脾属太阴,胃属阳明。脾主升清,胃主降浊。太阴开,则肾、肝之清阳之气随脾上升至头顶。阳明阖,则心、肺、胆之浊阴之气随胃下降至二阴。今患者“额头热、头胀、脖子以上出汗,胃部不舒、嗳气、大便时干时溏、面色萎黄、舌苔白厚”等症,均为“阳明胃主降”之功能失调而表现的腑证。“阳明胃”之“降浊”失职,浊阴不降,遛于巅顶之上,而“头胀、头热”。阳明不降,胃气上逆,则反酸嗳气打嗝,胃部不舒。而“脖子以上出汗”亦是“阳明热”的特有症状。黄元御说:清陷而浊逆,故下虚而上实。

结论:“阳明阖”的机制出现了问题。然阴阳之开阖,总与“枢”有关,故调节阳明、太阴阖开之同时,还应适当调节少阴、少阳,以利枢机。

拟方:石膏30g、姜半夏20克、黄连3克、生白芍15克、生黄芪30克、党参15克、升麻9克、防风9克、柴胡9克、白朮9克、陈皮12克、茯苓9克、泽泻9克、炙甘草15克,干姜15克,牡蛎30克。

取3付,一天一付,水煎两次混匀,分三次温服。

四诊:2020年10月29日

诸症皆愈,头脑清醒,全身有力。唯胃部仍有不适,大便软,但已成形,一天一次。用李东垣“升阳益胃汤”5剂,巩固疗效。

处方:黄芪30克,半夏15克, 人参15克, 炙甘草15克, 独活9克, 防风9克, 白芍药12克, 羌活9克, 橘皮9克, 茯苓15克, 柴胡9克, 泽泻5克, 白术9克, 黄连3克,牡蛎20克。

取5剂,一天一剂,水煎两次分服。

五诊:2020年11月2日

精神状态良好,诸症全消,偶尔仍有泛酸烧心,胃部不舒。用张锡纯“升降汤”善后收官。

处方:党参15克,生白术15克,陈皮12克,川厚朴10克,生鸡内金12克,知母6克,生白芍12克,柴胡9克,桂枝6克,川芎9克,生姜9克。

取10剂,一天一剂,水煎两次分服。

按:此证所现症状既不典型,按中医教材讲的辨证论治理论,极易误判为肝阳上亢,肝风上扰证。当用到三阴三阳开阖枢理论时分析时,心中豁然开朗,升降机理明晰。所幸,用“天麻钩藤饮”的同时,合用了“柴胡加龙骨牡蛎汤”,二诊时又加用枳壳、香附、干姜等配合柴胡,有了调节少阴、少阳枢机的作用,使阳明微微得阖,浊阴稍稍得降,头胀才稍有缓解,脉之弦象消失。但太阴升机仍差,阳明阖机无力,故胃部不舒、打嗝、嗳气不减,大便由时干时稀,转稀溏。病理既明,遣方用药,则疗效著。

黄元御说:“枢轴运动,清气左旋,升而化火,浊气右转,降而化水。化火则热,化水则寒”。证以阳明阖机失职为主,太阴开机次之,与少阴、少阳枢机不利相关。故以石膏辛凉沉降清热为君,半夏、白芍、黄连、陈皮、牡蛎,收敛沉降,以助阳明阖机,使浊阴之气下降。茯苓、泽泻使下降之浊气有出路可去。柴胡、升麻、防风升举清阳之气,以助太阴开机。参、芪、术、甘草、干姜健脾益胃,培补中土化源。使脾胃枢轴转动,清阳得升,浊阴得降,则诸症自除。

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