枢机开阖指导治验“头热、头胀”疑难病例
《内经》开阖枢理论指导，治验“头热脑胀”疑难病案
《黄帝内经》枢机开阖，目前只是停留于理论层面，鲜有用于临证，今天给大家分享一个用内经开阖枢理论指导辨证的真实治验病例，以飨中医同仁。
脾胃枢轴运转五脏升降模式图
先简略复习一下关于开阖枢的经文：
《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳”。“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴”。
《枢机论》：经曰∶太阴为开，厥阴为阖。盖太阴脾土，得此枢而散精以升于上；太阴肺金，得此枢而布精以降于下，能升能降，故谓之开。由是厥阴心包络，得此枢而阴血以生；厥阴肝木，得此枢而阴血以藏，以生以藏，故谓之阖。是太阴、厥阴之开阖，皆少阴之枢所默运者也。
经云：太阳为开，阳明为阖。盖太阳膀胱，得此枢而水道通调；太阳小肠，得此枢而食物变化，通调变化，故谓之开。由是阳明胃腑，得此枢而阳气含纳；阳明大肠，得此枢而阳气收藏，含纳收藏，故谓之阖。是太阳、阳明之开阖，皆少阳之枢所默运者也。
然则少阴、少阳，非阴阳出入开阖之枢机者哉？若其枢一有不利，则出入之机停；出入机停，则开阖之机废。能开不能阖，则泄泻诸病生；能阖不能开，则噎膈、便闭诸病生。
脾胃病则土不生金而金败，金败则水衰，水衰则木枯，木枯则火炽，火炽则水益涸，水涸则龙火起，龙火起而风火、雷火、燥火亦相继而起，则一身无非火矣。夫此火之来，总由于枢之不利，火即阳气外越，而不能根据附于阴者也。
肝随脾升，胆随胃降模式图
病例
李某英，女，56岁，江苏省泰州市海陵区人，2020年10月6日首诊。
主诉：阵发一过性头热、头胀三个月。
现病史：近三个月来，时不时一阵轰热上头，随之头脑憋胀，自觉额头发热（用手触摸额头也不热、体温不高），脖子周围及以上出汗，伴胃部不舒，嗳气，偶尔烧心。每天不定时、无规律反复多次发作，每次发作约一至三分钟左右。曾多次多方诊治，均未获效。
既往患高血压病多年，常服降压药，平素易打嗝、嗳气，偶尔泛酸烧心。
刻诊：面色萎黄，精神尚可。大便时干时稀，腰膝酸痛无力，饮食、睡眠尚可。舌红，边有齿痕，苔白略厚，舌面微干，舌中多小横纹。脉细弦。血压160/100mmHg。
诊断：“眩晕，肝肾阴亏，虚阳上越证”，用天麻钩藤饮合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
处方：天麻15，钩藤12，煅石决明20，黄芩12，桑寄生30，夜交藤30，炒杜仲12，柴胡12，姜半夏12，白芍15，龙骨30，牡蛎30，葛根30，生地15，天花粉15，玄参12，甘草12
取7剂，一天一剂，水煎二次，温服。
分析：此证以“轰热、头胀、头热、脖子以上出汗”为主诉，罹患高血压病。虽以“头胀、头热”为主症，然中医并无“头胀、头热”等病名，只好借用“眩晕”作为诊断，辨证为”肝肾阴亏，虚阳上扰证”。用“天麻钩藤饮”以补益肝肾之不足，平抑肝阳之亢盛，合“柴胡加龙骨牡蛎汤”以“疏肝和胃，镇潜虚阳”，因舌面干，且有裂纹，加葛根，玄参，天花粉，以助养阴降火。
二诊：2020年10月17日
服药7天，各症状无一减轻。大便偏稀。察舌象，舌质变为淡红，白苔比之更多、更厚些，舌面仍略干，多细小横裂纹。脉细弦，右脉弱无力。血压120/100mmHg。
前方去夜交藤，葛根，生地，天花粉，玄参。加枳壳，川芎，香附，茯苓，益母草，姜厚朴，干姜。以减养阴清热之力，增行气温中之功。
处方：天麻15，钩藤12，石决明30，黄芩15，柴胡12，香附15，枳壳15，白芍15，川芎15，龙骨30，牡蛎30，姜半夏12，桑寄生30，茯苓20，杜仲15，益母草12，甘草15，姜厚朴12，干姜15。
取7付，一天一付，水煎两次分服。
三诊：2020年10月25日
唯“头胀”略有减轻，发作次数稍有减少。大便由“时干时稀”转为“稀软、不成形”。胃部不舒、打嗝、嗳气有增无减。舌淡红，苔白厚，脉沉细弱，弦脉不见。血压120/90mmHg。
沉思：已服药14付，效果甚不理想，唯头胀微减，脉不见弦。其余诸症仍存，且胃部不舒明显，大便转稀溏。难道是辨证思路不对吗？
证虽酷似“肝肾阴虚，肝火上炎”的“眩晕证”。但服了14天的“天麻钩藤饮合柴胡加龙骨牡蛎汤”诸症没有明显缓解。应为辨证错误！
深思：内经三阴三阳开阖枢理论：阳门开的时候，阴门要逐渐关闭，阴门开的时候，阳门也要逐渐关闭；而阳门关闭的时候，阴门要逐渐打开，阴门关闭的时候阳门也要逐渐打开。这样才能保持阴阳升降出入平衡，才能维持人体正常健康状态。
《素问·阴阳应象大论》云：浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也。
《素问·至真要大论》云：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”。可以理解为：诸治阳而不愈者，当求之于阴；诸治阴而不愈者，当求之于阳。
张锡纯说：厥阴不治，求之阳明。
此患“头胀，头热”虽为主诉，但并非头晕、头痛等典型症状。且“头热”只是自我感觉，体温并不升高，用手摸，也不热。而“胃里不舒服，大便时干时溏，舌苔白厚，齿痕，右脉弱”等症，虽非主诉症状，但足以说明，太阴脾土不足，阳明戊土不得沉降，浊气郁而化热。证属脾升胃降之开阖失调。阳明主阖、主降，阳明病的主要症状就是“不阖的热”和“不降的逆”之表现。阳气该收不收、该降不降，就会出现“热”和“逆”的问题。热表现在肝脾经症为“头热”，不降表现在胃、大肠腑症为“胃气上逆、嗳气、打嗝、泛酸、大便或干或溏”。
脾属太阴，胃属阳明。脾主升清，胃主降浊。太阴开，则肾、肝之清阳之气随脾上升至头顶。阳明阖，则心、肺、胆之浊阴之气随胃下降至二阴。今患者“额头热、头胀、脖子以上出汗，胃部不舒、嗳气、大便时干时溏、面色萎黄、舌苔白厚”等症，均为“阳明胃主降”之功能失调而表现的腑证。“阳明胃”之“降浊”失职，浊阴不降，遛于巅顶之上，而“头胀、头热”。阳明不降，胃气上逆，则反酸嗳气打嗝，胃部不舒。而“脖子以上出汗”亦是“阳明热”的特有症状。黄元御说：清陷而浊逆，故下虚而上实。
结论：“阳明阖”的机制出现了问题。然阴阳之开阖，总与“枢”有关，故调节阳明、太阴阖开之同时，还应适当调节少阴、少阳，以利枢机。
拟方：石膏30g、姜半夏20克、黄连3克、生白芍15克、生黄芪30克、党参15克、升麻9克、防风9克、柴胡9克、白朮9克、陈皮12克、茯苓9克、泽泻9克、炙甘草15克，干姜15克，牡蛎30克。
取3付，一天一付，水煎两次混匀，分三次温服。
四诊：2020年10月29日
诸症皆愈，头脑清醒，全身有力。唯胃部仍有不适，大便软，但已成形，一天一次。用李东垣“升阳益胃汤”5剂，巩固疗效。
处方：黄芪30克，半夏15克， 人参15克， 炙甘草15克， 独活9克， 防风9克， 白芍药12克， 羌活9克， 橘皮9克， 茯苓15克， 柴胡9克， 泽泻5克， 白术9克， 黄连3克，牡蛎20克。
取5剂，一天一剂，水煎两次分服。
五诊：2020年11月2日
精神状态良好，诸症全消，偶尔仍有泛酸烧心，胃部不舒。用张锡纯“升降汤”善后收官。
处方：党参15克，生白术15克，陈皮12克，川厚朴10克，生鸡内金12克，知母6克，生白芍12克，柴胡9克，桂枝6克，川芎9克，生姜9克。
取10剂，一天一剂，水煎两次分服。
按：此证所现症状既不典型，按中医教材讲的辨证论治理论，极易误判为肝阳上亢，肝风上扰证。当用到三阴三阳开阖枢理论时分析时，心中豁然开朗，升降机理明晰。所幸，用“天麻钩藤饮”的同时，合用了“柴胡加龙骨牡蛎汤”，二诊时又加用枳壳、香附、干姜等配合柴胡，有了调节少阴、少阳枢机的作用，使阳明微微得阖，浊阴稍稍得降，头胀才稍有缓解，脉之弦象消失。但太阴升机仍差，阳明阖机无力，故胃部不舒、打嗝、嗳气不减，大便由时干时稀，转稀溏。病理既明，遣方用药，则疗效著。
黄元御说：“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒”。证以阳明阖机失职为主，太阴开机次之，与少阴、少阳枢机不利相关。故以石膏辛凉沉降清热为君，半夏、白芍、黄连、陈皮、牡蛎，收敛沉降，以助阳明阖机，使浊阴之气下降。茯苓、泽泻使下降之浊气有出路可去。柴胡、升麻、防风升举清阳之气，以助太阴开机。参、芪、术、甘草、干姜健脾益胃，培补中土化源。使脾胃枢轴转动，清阳得升，浊阴得降，则诸症自除。