胸胁苦满就必须使用柴胡剂吗? | 一针一药

由于胸胁苦满症状与多种器官有关联，其出现的几率非常大。另外，即使从疾病本身的流动状态来看，在少阳病这个病期，犹如水流回旋积聚而形成池渊的状况也很多。在阳证为少阳，在阴证为太阴，均为此种池渊形成最多的时期。所以，由于少阳病期积聚的产生，属于少阳病期的疾病就多见，而且其中呈现为柴胡剂方证之疾病的出现率极其高。甚至一些自以为健康者，如果进行腹诊诊察，被确认胸胁苦满存在的几率也很高，此即其理由所在。

那么，如果腹诊发现胸胁苦满，就必须使用柴胡剂吗，其实也未必尽然。如前所述，即使看上去健康的人，腹诊时确认胸胁苦满存在者也为数不少。

如果这些胸胁苦满保有者患感冒，就诊时发现有头痛、恶寒、发热、颈项部拘僵不适、无汗，脉象和腹部均有一定力度。或者仅见这些症状，或者也有心下痞硬、中等程度胸胁苦满。此时便产生一种困惑。虽然可以判断该感冒几乎可以肯定是葛根汤证，但既然做了腹诊，确认了其有心下痞硬、胸胁苦满等。那么应该怎么办呢，应该仅仅给予葛根汤，还是应该使用葛根汤与小柴胡汤合方呢。

回答是投予葛根汤即可。在先有旧疾后生新病的场合，应将旧疾放一放，优先处理新病，这是汉方治疗上不成文的规定，其实也是对在《伤寒论》所明示的先表后里的并病治疗原则的遵从。在这种场合，二个方证，即葛根汤证与小柴胡汤证并存的时候，限于里证（在该场合，半表半里的柴胡汤证也属于里证）的症状并非较重的情况下，理所当然遵从并病治疗的大原则，先表后里，首先治疗表证。所以其结论是仅仅投予葛根汤是适宜的。

试举如下病例。

27岁，职业女性，1年前因重感冒诱发慢性支气管炎，多方求治不得痊愈。1年间曾到大小医院、诊所诊疗，顽固性咳嗽未能控制，最后到笔者诊所就诊。诊察发现，腹力中等略软，可触及轻度心下痞硬和右侧轻度胸胁苦满，有轻微脐上悸动。自觉症状除咳嗽外，还有易疲劳、咽喉异物堵塞感而心情不佳等症状。于是很肯定地判断为柴胡桂枝干姜汤与半夏厚朴汤合方之证，投予二周的药量。但复诊时诉病情无变化。应该有效啊，于是再投原方。但三诊仍无改变，这怎么可能呢，继续投予原方，可仍然不见反应。无论生效如何缓慢，但连续使用六周仍没有好转征兆，可以肯定诊断是错误的。

所以，决定重新再仔细地诊察。慢慢询问才得知，她自患重感冒以来，变得非常怕冷，即使夏天也不离不开毛衣。这是问题所在吧，这一点很像是阴证与虚证并存状态的证据。于是给予麻黄附子细辛汤，其中炮附子1.0克。结果令人感到惊异地明显有效，服药两周，基本上祛除了令她长时间烦恼的咳嗽，也基本上不再怕冷。又连续二次，每次给予两周药物，以至完全治愈。

还有1例如下。

56岁，口腔科医师。近几年因慢性肝炎反复出入院，一旦出院马上又反复，所以抱着用汉方彻底治疗的希望来院就诊。自觉症状是极易疲劳，诊脉弦，舌干燥，苔黄白厚，腹力相当充实，可触及心下痞硬，右侧胸胁苦满显著。脐旁瘀血性压痛非常明显。

根据以上所见，主方采用大柴胡汤，兼用桂枝茯苓丸，经治疗疲劳感慢慢减轻，各种检验数值也好转。但是治疗3个月后，症状和体征的改善出现停顿。再细细询问，告知以前就有畏寒症状，现在畏寒越来越重，总觉得身体不舒服。

于是恍然悟及，该患者看上去有少阳的强实证，但其还兼有里虚证的病态，即慢性病期中少阳与少阴并病。故以茯苓四逆汤（炮附子1.0克）为A处方，前述大柴胡汤为B处方，每天A和B各服用半付。相当于针灸方法的补中有泻，如此治疗非常有效，下次来诊时面色好转，畏寒程度也明显减轻。这样连续服药3个月，恶寒症状完全消除。所以现在再回到起初的治疗方法，继续使用大柴胡汤与桂枝茯苓丸，主诉身体状况良好。

从以上病例可以看出，即使确认存在胸胁苦满，也未必需要立即使用柴胡剂。必须在仔细考虑判断柴胡证和其他病位药证方证是否并存的基础上，进行恰当的处理。此时，进行思考的依据和基础多为并病理论。

在《伤寒论》中，并病被认为是二种急性感染症药证方证的并存，但是就像《伤寒论》诸方药也适用于慢性病，并病的考虑方式也同样适用于慢性病症。前文中首先描述的病例，即为急性病证并病状况的先表后里之例，第2、3病例为慢性病证并病的先急后缓之例。

并病的治疗应先表后里，即先治表证，再处理表证治疗后所剩余的里证，这是一般的大原则，但如果并存的里证太重，延迟治疗会有生命危险的话，应该打破原则，优先处置里证，而将表证置后，此谓先急后缓法，即便法，也叫权宜处置等。上述第1例，是按照并病原则先表后里，第2、3例相当于先急后缓。少阳属于半在表半在里部位，在太阳和少阳并病时，少阳属于里，在少阳和少阴并病时，少阳则属于表，少阳是个具有特别意味的部位。

在急性感染症的情况下，必须严守先表后里的原则，但是慢性病的场合，如第2个病例可以只治疗里证而取效，也可以像第3个病例在一天之内治表、治里交替进行。所以说，即使是相同的并病状态，急性病和慢性病的处理方法也可能是不同的。

如上所述，并非只要确认有胸胁苦满就用柴胡剂，犹如瘀血证虽然压痛存在，也还要参考瘀血证所可能涉及的脉象、舌象等相关证候，重要的是在诊察的最后，从整体立场考虑，综合判断哪些证候需要舍去，哪些证候应当采用。取主证，舍客证，是汉方诊疗时最重要的事项，这一点自古以来一直被强调，但在实际临床现场，绝非容易之事。最近我在考虑，临证诊察之际，将并病是否存在的念头时常置于头脑中，对主证客证的选择是有一定帮助的吧。

本文选摘自藤平健先生原著《汉方腹诊讲座》(《伤寒论腹诊讲座论著选译(一)》)。

王宁元《伤寒派腹诊》