胸胁苦满就必须使用柴胡剂吗? | 一针一药

由于胸胁苦满症状与多种器官有关联,其出现的几率非常大。另外,即使从疾病本身的流动状态来看,在少阳病这个病期,犹如水流回旋积聚而形成池渊的状况也很多。在阳证为少阳,在阴证为太阴,均为此种池渊形成最多的时期。所以,由于少阳病期积聚的产生,属于少阳病期的疾病就多见,而且其中呈现为柴胡剂方证之疾病的出现率极其高。甚至一些自以为健康者,如果进行腹诊诊察,被确认胸胁苦满存在的几率也很高,此即其理由所在。

那么,如果腹诊发现胸胁苦满,就必须使用柴胡剂吗,其实也未必尽然。如前所述,即使看上去健康的人,腹诊时确认胸胁苦满存在者也为数不少。

如果这些胸胁苦满保有者患感冒,就诊时发现有头痛、恶寒、发热、颈项部拘僵不适、无汗,脉象和腹部均有一定力度。或者仅见这些症状,或者也有心下痞硬、中等程度胸胁苦满。此时便产生一种困惑。虽然可以判断该感冒几乎可以肯定是葛根汤证,但既然做了腹诊,确认了其有心下痞硬、胸胁苦满等。那么应该怎么办呢,应该仅仅给予葛根汤,还是应该使用葛根汤与小柴胡汤合方呢。

回答是投予葛根汤即可。在先有旧疾后生新病的场合,应将旧疾放一放,优先处理新病,这是汉方治疗上不成文的规定,其实也是对在《伤寒论》所明示的先表后里的并病治疗原则的遵从。在这种场合,二个方证,即葛根汤证与小柴胡汤证并存的时候,限于里证(在该场合,半表半里的柴胡汤证也属于里证)的症状并非较重的情况下,理所当然遵从并病治疗的大原则,先表后里,首先治疗表证。所以其结论是仅仅投予葛根汤是适宜的。

试举如下病例。

27岁,职业女性,1年前因重感冒诱发慢性支气管炎,多方求治不得痊愈。1年间曾到大小医院、诊所诊疗,顽固性咳嗽未能控制,最后到笔者诊所就诊。诊察发现,腹力中等略软,可触及轻度心下痞硬和右侧轻度胸胁苦满,有轻微脐上悸动。自觉症状除咳嗽外,还有易疲劳、咽喉异物堵塞感而心情不佳等症状。于是很肯定地判断为柴胡桂枝干姜汤与半夏厚朴汤合方之证,投予二周的药量。但复诊时诉病情无变化。应该有效啊,于是再投原方。但三诊仍无改变,这怎么可能呢,继续投予原方,可仍然不见反应。无论生效如何缓慢,但连续使用六周仍没有好转征兆,可以肯定诊断是错误的。

所以,决定重新再仔细地诊察。慢慢询问才得知,她自患重感冒以来,变得非常怕冷,即使夏天也不离不开毛衣。这是问题所在吧,这一点很像是阴证与虚证并存状态的证据。于是给予麻黄附子细辛汤,其中炮附子1.0克。结果令人感到惊异地明显有效,服药两周,基本上祛除了令她长时间烦恼的咳嗽,也基本上不再怕冷。又连续二次,每次给予两周药物,以至完全治愈。

还有1例如下。

56岁,口腔科医师。近几年因慢性肝炎反复出入院,一旦出院马上又反复,所以抱着用汉方彻底治疗的希望来院就诊。自觉症状是极易疲劳,诊脉弦,舌干燥,苔黄白厚,腹力相当充实,可触及心下痞硬,右侧胸胁苦满显著。脐旁瘀血性压痛非常明显。

根据以上所见,主方采用大柴胡汤,兼用桂枝茯苓丸,经治疗疲劳感慢慢减轻,各种检验数值也好转。但是治疗3个月后,症状和体征的改善出现停顿。再细细询问,告知以前就有畏寒症状,现在畏寒越来越重,总觉得身体不舒服。

于是恍然悟及,该患者看上去有少阳的强实证,但其还兼有里虚证的病态,即慢性病期中少阳与少阴并病。故以茯苓四逆汤(炮附子1.0克)为A处方,前述大柴胡汤为B处方,每天A和B各服用半付。相当于针灸方法的补中有泻,如此治疗非常有效,下次来诊时面色好转,畏寒程度也明显减轻。这样连续服药3个月,恶寒症状完全消除。所以现在再回到起初的治疗方法,继续使用大柴胡汤与桂枝茯苓丸,主诉身体状况良好。

从以上病例可以看出,即使确认存在胸胁苦满,也未必需要立即使用柴胡剂。必须在仔细考虑判断柴胡证和其他病位药证方证是否并存的基础上,进行恰当的处理。此时,进行思考的依据和基础多为并病理论。

在《伤寒论》中,并病被认为是二种急性感染症药证方证的并存,但是就像《伤寒论》诸方药也适用于慢性病,并病的考虑方式也同样适用于慢性病症。前文中首先描述的病例,即为急性病证并病状况的先表后里之例,第2、3病例为慢性病证并病的先急后缓之例。

并病的治疗应先表后里,即先治表证,再处理表证治疗后所剩余的里证,这是一般的大原则,但如果并存的里证太重,延迟治疗会有生命危险的话,应该打破原则,优先处置里证,而将表证置后,此谓先急后缓法,即便法,也叫权宜处置等。上述第1例,是按照并病原则先表后里,第2、3例相当于先急后缓。少阳属于半在表半在里部位,在太阳和少阳并病时,少阳属于里,在少阳和少阴并病时,少阳则属于表,少阳是个具有特别意味的部位。

急性感染症的情况下,必须严守先表后里的原则,但是慢性病的场合,如第2个病例可以只治疗里证而取效,也可以像第3个病例在一天之内治表、治里交替进行。所以说,即使是相同的并病状态,急性病和慢性病的处理方法也可能是不同的。

如上所述,并非只要确认有胸胁苦满就用柴胡剂,犹如瘀血证虽然压痛存在,也还要参考瘀血证所可能涉及的脉象、舌象等相关证候,重要的是在诊察的最后,从整体立场考虑,综合判断哪些证候需要舍去,哪些证候应当采用。取主证,舍客证,是汉方诊疗时最重要的事项,这一点自古以来一直被强调,但在实际临床现场,绝非容易之事。最近我在考虑,临证诊察之际,将并病是否存在的念头时常置于头脑中,对主证客证的选择是有一定帮助的吧。

本文选摘自藤平健先生原著《汉方腹诊讲座》(《伤寒论腹诊讲座论著选译(一)》)。

王宁元《伤寒派腹诊》

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