文献推荐 | 大隐静脉腔内激光消融联合泡沫硬化治疗静脉曲张性溃疡
《中国介入影像与治疗学》
2018年第15卷第2期
大隐静脉腔内激光消融联合泡沫硬化治疗静脉曲张性溃疡
钱少圭1，陈磊2，白晓光1，王皆1，朱志宏1
（1.常熟市第一人民医院苏州大学附属常熟医院介入科，江苏常熟215500；2.苏州市立医院（东区）南京医科大学附属苏州医院介入血管外科，江苏苏州215000）
摘要：
目的：观察腔内激光消融（EVLA）大隐静脉联合泡沫硬化治疗下肢静脉曲张性溃疡（VULE）的临床疗效。
方法：回顾性分析接受EVLA联合泡沫硬化治疗的19例VULE患者（20条患肢）的资料，并观察治疗效果。
结果：EVLA联合泡沫硬化治疗19例20条患肢均获成功，溃疡长径术前[（2.30±1.61）cm]，术后2周明显缩小到（0.90±0.32）cm（t＝10.53，P＜0.01），溃疡愈合时间为7天～3个月，无复发病例。
结论：大隐静脉EVLA联合泡沫硬化治疗VULE临床疗效好。
关键词：
静脉曲张；溃疡；激光；硬化疗法
文献编号：
DOI:10.13929/j.1672-8475.201710011
基金项目：
常熟市卫生局资助性重点项目（csws201412）
下肢静脉曲张性溃疡（variceal ulcer of lower extremities，VULE）是下肢静脉疾病最严重的并发症之一，好发于老年人，常迁延不愈，严重影响患者的生活质量。治疗VULE的传统方法是大隐静脉高位结扎和抽剥术，但创伤大、恢复慢，存在术后感染可能。近年开展的腔内激光消融（endovenous laser ablation，EVLA）和泡沫硬化术等治疗方法具有安全、微创、操作简捷和术后并发症低等优点[1-2]，目前已广泛用于治疗下肢静脉曲张。本组对19例VULE患者（20条患肢）行大隐静脉EVLA联合泡沫硬化治疗，效果满意，现报道如下。
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资料与方法
1.1 一般资料
2015年6月—2017年6月对本院VULE患者19例（20条患肢）行大隐静脉EVLA联合泡沫硬化治疗，男9例，女10例，年龄43～77岁，中位年龄58岁；其中18例为单下肢病变（左侧11例、右侧7例），1例为双下肢病变；溃疡最大长径为1.3～4.3cm；患肢均存在不同程度酸胀及患处皮肤瘙痒，16条患肢合并色素沉着。纳入标准：①按照1994年美国静脉论坛（American venous forum，AVF）提出的CEAP分类法，均为C6级；②下肢静脉造影及彩色多普勒检查显示深静脉均通畅，无明显血栓形或血管狭窄，下肢浅静脉存在不同程度曲张、反流。排除标准：①存在严重心、肺等重要脏器疾病，无法耐受手术；②存在下肢深静脉明显狭窄或血栓；③溃疡区域有明显感染；④患肢无动静脉畸形；⑤患者处于妊娠或哺乳期。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前行常规检查，判断有无手术禁忌证。嘱患者站立，充分暴露曲张静脉，标记曲张浅静脉走行及预穿刺点，遇溃疡区皮肤较厚、色素沉着严重、无法肉眼观察到溃疡下浅静脉时，行下肢静脉造影及彩色多普勒超声，以寻找相关静脉位置并标记。测量溃疡长径。术前患者均签署知情同意书。
1.2.2 方法 对13例行硬膜外麻醉、6例行股神经阻滞术麻醉。EVLA：嘱患者平卧，麻醉成功后，常规消毒、铺巾，于内踝近心端以18G穿刺针穿刺大隐静脉，交换导丝，送入导管鞘后，将4F单弯导管沿大隐静脉送至髂静脉；在透视下退单弯导管的同时造影，明确大隐静脉汇入股静脉处，将激光光纤头端伸出单弯导管5cm以上，通过单弯导管将激光光纤头端送入大隐静脉、股静脉汇合口；于皮下沿大隐静脉走行注入肿胀液（500ml生理盐水＋5ml 8.4％碳酸氢钠＋0.5ml 0.1％肾上腺素），排空管腔[3]，打开半导体激光治疗仪、调暗导管室亮度，开启激光，以0.5cm/s的速度回撤导管及激光光纤，以16W功率发射脉冲激光，持续1s、间隔1s，闭合大隐静脉主干；同时压迫治疗后的大隐静脉，促使其闭合；如光纤头端退至溃疡面附近，减慢回撤速度。6条患肢内踝处静脉存在溃疡且纡曲严重，无法行大隐静脉穿刺，改为膝关节下内侧穿刺，EVLA方法同前。
1.2.3 术后处理 嘱患者适当活动，弹力绷带包扎3天后更换静脉曲张弹力袜，白天穿晚上脱，穿3～6个月。术后2周测量溃疡长径，1、3、6个月门诊随访复查。
1.3 统计学分析
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结果
19例20条患肢治疗均获得成功，手术时间41～121min，平均（55.23±14.86）min；平均泡沫硬化剂注入量为（4.81±1.25）ml/患肢。所有患者均于术后3～10天出院，平均住院（5.20±1.32）天。术前溃疡长径（2.30±1.61）cm，术后2周溃疡长径明显缩小[（0.90±0.32）cm，t＝10.53，P＜0.01]。
术后随访：20条患肢溃疡均于术后7天～3个月愈合（图1），无复发病例。3条患肢有残留曲张静脉，再次接受泡沫硬化术后痊愈，1条患肢出现血栓性静脉炎，外敷喜辽妥1个月后好转。4例出现穿刺点疼痛，未予处理，术后1～2周好转。2例大隐静脉主干处局部疼痛、红肿，局部热敷及外敷喜辽妥治疗1～2个月好转。本组均未出现下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。
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讨论
VULE由深静脉、浅静脉、穿支静脉等多种静脉瓣膜功能不全共同引起，可造成远端肢体淤血、组织缺氧，使皮肤产生营养障碍性改变，进而形成坏死及溃疡[6]。单一治疗某一静脉系统常无法治愈VULE。
EVLA通过激光的高能量产生热量，引发静脉壁胶原蛋白收缩变性，导致血管腔闭合、静脉纤维化，最后被吸收[7]。EVLA在治疗下肢静脉曲张方面得到广泛应用，但在VULE的治疗中有一定局限性：激光产生过多热量，可能导致静脉表面皮肤灼伤，使溃疡病程加重；对于小腿曲张静脉、特别是内踝等溃疡好发部位的曲张静脉，由于静脉过度纡曲、呈团块状，穿刺较困难，故EVLA可能会灼烧不全而导致残留[8]。泡沫硬化治疗VULE的机制是注入泡沫硬化剂，使溃疡床下静脉产生无菌性炎症，并损伤血管内皮细胞，促使血管内血栓形成，进而闭合溃疡床下静脉，减轻溃疡处淤血及溃疡下静脉高压，促进溃疡愈合[9]。本研究术前造影发现溃疡床下静脉与皮肤间存在细小侧支血管，外科及激光治疗无法将其闭合，而泡沫硬化剂具有可流动性及弥散性，其在闭合溃疡床下静脉的同时也可闭合这些微小血管[10]。但是，泡沫硬化剂闭合管径粗大的静脉效果较差。研究[11]表明，泡沫硬化治疗大隐静脉曲张远期复发率较高，故硬化剂治疗下肢静脉曲张（中国）专家指导意见（2016）推荐适应证为管径≤8mm的浅静脉曲张[12-13]。
EVLA联合泡沫硬化治疗VULE时，先以腔内激光闭合管径较粗的大隐静脉，以减少其属支内淤血，再使用泡沫硬化剂闭合其他病变血管团、特别是溃疡底部曲张静脉及与溃疡相关的穿支静脉，可减少泡沫硬化剂用量，规避发生空气栓塞和深静脉血栓形成的风险。
此外，EVLA联合泡沫硬化治疗时需注意：内踝处存在溃疡且静脉纡曲严重、无法于此处穿刺大隐静脉时，可于膝关节远端进行穿刺，此时穿刺点不应低于小腿中上1/3，避免激光治疗过程中伤及隐神经[14]；应于远离溃疡面3cm以外进行穿刺，避免硬化剂渗出进入溃疡面而加重溃疡进展；推注泡沫硬化剂时需密切观察患者有无胸闷、气急等症状。
总之，EVLA联合泡沫硬化治疗VULE安全、有效，值得临床推广。但本组病例较少，随访时间较短，确切效果还需大宗病例随机对照试验加以证实。
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