经内踝穿刺插管注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张疗效评价
陈君辉1,朱培菊2,任毅1,熊洪莉1,刘乐1,胡颖1,王宇西1
(1成都市第二人民医院影像科,四川成都 610017;2四川大学华西医院放射科,四川成都 610041)
目的：探讨经内踝穿刺大隐静脉插管注入聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床疗效及安全性。
方法：56例(64条患肢)下肢静脉曲张患者,经患肢内踝上方大隐静脉穿刺插管,在数字减影血管造影(DSA)及对比剂监控下边退导管边注入聚桂醇泡沫剂,至整个大隐静脉及穿支静脉完全栓塞为止。治疗前后临床症状改善情况的差异用Wilcoxon秩和检验。
结果：58条患肢成功经内踝穿刺插管栓塞(90.6%,58/64),6条患肢切开暴露内踝大隐静脉插管栓塞(9.4%,6/64),每条患肢聚桂醇用量6.2~8.0mL,平均(7.6±0.2)mL。64条患肢于术后7d~1个月超声显示大隐静脉未见血流信号,7~14d曲张静脉均塌陷,8例小腿溃疡术后3~4周愈合,6例出现浅静脉炎,7例第2天出现小腿轻度肿胀,无1例肺栓塞、深静脉血栓等并发症发生。随访6~30个月(平均21.6个月),所有患者临床症状明显减轻或消失,按临床表现-病因-病变解剖-病理生理(CEAP)分级与治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。
结论：经内踝穿刺大隐静脉插管注入聚桂醇泡沫剂治疗下肢静脉曲张安全、副反应小,远期疗效肯定。
DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2018.10.027
下肢静脉曲张是四肢血管疾患中最常见的疾病之一,外科手术为大隐静脉高位结扎结合曲张静脉剥脱术,但因术后疼痛明显、恢复期长,复发率高(18%~29%),存在一定的局限性[1]。本科于2013年2月至2015年11月采用局麻下穿刺内踝上方大隐静脉插管注入聚桂醇泡沫硬化剂治疗56例下肢静脉曲张患者,获得良好效果,为下肢静脉曲张的微创治疗提供了又一安全、有效的治疗手段,现报道如下。
1.1 一般资料
56例(64条患肢)下肢静脉曲张患者,男25例,女31例,年龄36~86岁,平均(47.6±3.4)岁,病程5~28年。临床表现为患肢浅静脉扩张、迂曲呈蚯蚓状,且有不同程度的患肢酸胀、沉重感,其中18条肢体有足靴区色素沉着,43条肢体伴有皮肤瘙痒,8例合并小腿慢性溃疡,患者的临床病情按临床表现-病因-病变解剖-病理生理(clinica-letiology-anatomic-pathophysiologic classification system,CEAP)分级为C2~C6,其中C2 26条,C3 12条,C4 18条,C6 8条。本次治疗前均未接受过外科手术及其他相关微创治疗,64条患肢介入治疗前均行彩超检查,确认下肢静脉曲张并深静脉通畅。
1.2 治疗方法
穿刺患肢足背静脉行顺行性下肢静脉造影,进一步确认深静脉通畅后,用18号穿刺针穿刺患肢内踝上方约1~2cm处的大隐静脉,插入0.035英寸(1英寸=2.54cm)超滑导丝,用1%利多卡因局部麻醉穿刺部位,送入5F扩张管扩张皮肤及皮下组织,交换4F单弯导管,在导丝引导下将导管头端置于隐股静脉交汇点(一般在腹股沟部位)下方约10~15cm处(图1A)(注入对比剂确认)。抬高患肢约1min,排空静脉,用压脉带加压压迫隐股静脉交汇部,在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)监控下,于导管内推注对比剂后,再注入聚桂醇泡沫硬化剂(泡沫硬化剂为1%聚桂醇与空气以1:4的比例乳化制成,1%聚桂醇为陕西天宇制药有限公司生产)(图1B),边退导管边重复上述治疗,每段血管栓塞程度为泡沫剂完全置换血管内充填的对比剂(图1C,D),至整个大隐静脉及穿支静脉完全栓塞为止,约5~10min左右解除压脉带。若穿刺内踝上方大隐静脉失败,可在该部位切开暴露大隐静脉穿刺插管,其治疗方法同上。
1.3 术后处理
消毒包扎穿刺点,穿弹力袜1周,1h后嘱患者下床活动,1个月内复查彩超了解大隐静闭塞情况。
1.4 疗效评价
按静脉曲张CEAP分类法对疗效进行评估:C0无症状,C1毛细血管扩张或网状静脉,C2浅静脉曲张,C3浅静脉曲张伴静脉性水肿,C4浅静脉曲张伴皮肤色素沉着、湿疹,C5浅静脉曲张伴愈合性溃疡,C6浅静脉曲张伴活动性溃疡;临床疗效分级评估至少≥6个月。
1.5 统计学分析
使用SAS9.1软件,采用Wilcoxon秩和检验,P＜0.05为差异有统计学意义。58条(90.3%)患肢经内踝上方大隐静脉穿刺插管栓塞,6条患肢因内踝部位浅静脉曲张明显或有溃疡穿刺失败,行局部切开暴露该部位大隐静脉后穿刺插管栓塞;每条患肢聚桂醇泡沫剂总量约25~32mL[聚桂醇原液为6.2~8.0mL,平均(7.6±0.2)mL]。64条患肢于术后7d~1个月复查多普勒超声显示大隐静脉未见血流信号,所有患者术后1~2周临床症状明显减轻或消失,60条患肢(93.8%)术后7~14d曲张的静脉均塌陷(图2A,B),8条小腿溃疡术后3~4周愈合。随访6~30个月(平均21.6个月),与治疗前对比,差异有统计学意义(P＜0.01)(表1)。4条(6.2%)患肢于术后3个月小腿可见少量局限曲张静脉,经局部直接穿刺曲张静脉注射泡沫硬化剂后1周左右消失,6例术后第1天出现轻度疼痛,考虑为局部浅静脉炎性反应,未经特殊处理2周内逐渐消退,7例术后第2天出现小腿轻度肿胀,经对症处理于2周内消失。无1例肺栓塞、深静脉血栓、过敏性休克等严重并发症发生。
3.1 泡沫硬化剂在下肢静脉曲张治疗中的临床应用及安全性
近年来,泡沫硬化剂应用于下肢静脉曲张治疗其安全性及注射方式已成为业界研究的热门课题,2006年召开的«欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议»为规范、合理应用泡沫硬化剂提供了理论依据[2]。目前聚桂醇泡沫硬化剂,以其安全有效性得到世界范围的公认,并且已广泛应用于下肢静脉曲张的硬化治疗。其原理是硬化剂注入血管内,可直接损伤血管内皮,促进血栓形成,黏附于注射部位血管内,继而产生炎性病变和组织纤维化,纤维化组织代替病理性血管,导致病理性血管永久闭塞,从而达到硬化目的[3]。聚桂醇泡沫硬化剂用于下肢静脉曲张的治疗国内文献报道较多,其选择的注射途径也各不相同,但其主要方法有以下几种,如朱永强等[4]采用多点直接穿刺曲张静脉注射泡沫硬化剂治疗,张万高等[5]局部麻醉穿刺拟治疗肢体对侧股静脉,置入导管至患侧大隐静脉注射硬化剂治疗,以及大隐静脉主干高位结扎并属支结扎联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗[6]。笔者采用穿刺内踝上方大隐静脉,并插入导管于隐-股静脉交汇部,用压脉带加压压迫该部,边退导管边注入聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张,该方法文献鲜见报道。
3.2 经内踝穿刺导管内注入泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张优势
Dwerryhouse等[7]认为下肢静脉曲张术后复发的主要原因是未完全切除反流的大隐静脉及属支结扎不彻底,而目前多采用直接穿刺曲张静脉多点注射泡沫硬化剂的方法不能有效闭塞大隐静脉主干,从而导致复发率增加;穿刺对侧股静脉逆行插管至患侧膝上大隐静脉注射泡沫剂,不仅增加了插管难度,而且膝下曲张静脉还需要多点穿刺注射。笔者采用经患肢内踝上方穿刺大隐静脉插管途径注射泡沫硬化剂治疗下肢静脉,是将导管插至隐-股静脉汇合处下方约10~15cm处,压脉带加压压迫隐-股静脉交汇部,运用X线透视引导下的充盈缺损技术[8],即在DSA监控下,先于导管内推注对比剂,在血管内对比剂仍滞留时,再推入聚桂醇泡沫硬化剂,直至其完全置换欲栓塞血管内充填的对比剂,以此方法边退导管边注射泡沫硬化剂逐段栓塞。该方法的最大优势在于能最大程度闭塞大隐静脉主干及属支防止复发。整个治疗过程可视性强,可以动态观察,防止泡沫剂进入深静脉[3],导致严重并发症发生。本组64条患肢于术后7d~1个月复查多普勒超声显示大隐静脉主干及属支未见血流信号,无深静脉血栓、肺栓塞等并发症发生。这与郑晓兵等[9]于腹股沟解剖出隐股静脉交汇处,在该处高位结扎大隐静脉,再经皮穿刺患肢内踝处大隐静脉,顺向DSA引导下插管导管内注入对比剂后再注入聚桂醇泡沫硬化剂治疗的研究结果报道基本一致,但笔者的方法更简便、创伤更小。
3.3 经内踝穿刺导管内注入泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张疗效及不良反应
本组58条(90.3%)患肢为穿刺插管栓塞,6条患肢(因内踝上方穿刺部浅静脉明显曲张或溃疡形成)切开暴露内踝上方大隐静脉穿刺插管栓塞,栓塞成功率为100%;所有患者术后1~2周临床症状明显减轻或消失,60条患肢(93.8%)术后7~14d曲张的静脉均塌陷,4条(6.2%)患肢于术后3个月小腿可见少量局限曲张静脉,经局部穿刺曲张静脉注射泡沫硬化剂后1周左右消失,8条小腿溃疡术后3~4周愈合。据国外文献报道,注射聚桂醇常见的不良反应有皮肤色素沉着、注射部位短期疼痛、血栓形成等,发生率为1%~10%,偶见血栓性浅静脉炎、过敏性皮炎、硬结、肿胀等,发生率为0.1%~1%,深静脉血栓发生率为0.01%~0.10%;罕见者如过敏性休克、哮喘发生率＜0.01%,很少引发相关严重并发症[10]。本组6例术后第1天出现轻度疼痛,无局部红肿,考虑栓塞后局部浅静脉炎,未作特殊处理均于2周内逐渐消退,7例术后第2天出现小腿轻度肿胀,经口服迈之灵等对症治疗于2周内消失,无1例深静脉血栓、过敏性休克、哮喘等不良反应发生。综上所述，经内踝穿刺大隐静脉插管,在DSA及对比剂监视下导管内注入泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张为临床提供了一种安全、并发症少、复发率低、远期疗效肯定的治疗手段。
