叶天士“辛开苦降法”的5味药是什么？【一点资讯】

刘弼臣 肖相如频道

导读：今天学习叶天士运用“辛开苦降法”的经验，以及辛开苦降法在儿科中的运用。

辛开苦降，又名辛苦通降，是临床治疗的法则，历代医书中均有记载。

但直到清代叶天士才明确提出“辛苦通降，斯热气痞结可开”，把它作为一个治疗法则而提出，叶氏的辛苦通降法则的药物组成共计五味。

黄连、黄芩：性味苦寒，一治郁热在上，一疗胃中热结除内陷之热邪。

半夏、干姜：性味辛温辛热，一去胸中痞满，一疗痰水气滞，宣通内郁之痰浊。

枳实：逐痰水破结实，直捣胸中之滞，使里结客邪无所依附而自解。

用以治疗虚热痞结证，因痞症具有胃中不和发热之气逆呕吐、心下痞满不痛、口苦、肠鸣腹胀等寒热互结的现象。

所以，采用苦寒泄热的芩连与辛温散结的半夏、干姜配伍，解除胃中寒热结、降逆散痞呕，寒热并调，脾胃得和升降如常，痞证随之可解；

半夏辛苦温燥，是阳明经药，即能辛以散积又能祛痰燥湿散结，更能和胃，和胃就是降逆气。本身以辛开为主，又具有苦降的作用。

而这里之所以用干姜，是因为既有呕，又有肠鸣，还有腹痛、下利，而心下痞还要散，用干姜，干姜为守而不走之药，是脾经的药，因腹中寒，肠鸣下利，这样的情况用温脾的药；

芩连合而治疗里热，黄连的用量很小，用黄连是因为邪已入里了，必须与黄芩合用，所谓泄胸中之热。

可见，苦辛开降就是应用苦味的芩连与辛味的姜夏并伍，《内经》云：“辛甘发散为阳，酸苦通泄为阴。”

所谓辛药则适其升，以散其闭，达邪于外，苦药则适其降，以平其亢，泄邪于里，因此苦辛合用，可以升清降浊，调理阴阳的作用。

《内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。”

气血运行的流通，而且辛先入肺，肺主气，气为血帅，气行则血行，凡肺气郁制气化不利，以致脏腑不和，必用辛药以通其痹畅其气，开其毛窍祛邪外出，所谓辛能疏通，宣导而行之，正合叶氏“辛通其痹”之旨。

苦先入心，心主血，统管一身之火，又主一身之气化，凡邪火有余，火性炎上，必用苦药以降其火，平其亢盛，泄邪于内，所谓叶氏“苦降其内”。由于“辛通其痹，苦降其逆。”则邪火无以逗留，气血运行自然通畅。

小儿机体和功能均较脆弱，对疾病的抵抗力较差，加之幼儿寒暖不能自调，乳食不知自节，故外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，往往蕴生痰热，阻塞气机，升降失司，清浊失调，从而百病滋生，变幻莫测。

一、痰热上壅，肺气失宣，轻则咳嗽频作，重则气逆喘息。

二、痰热胃中，阳明通降失司，则呕吐呃逆，大肠传导失司，或便秘或泄泻，甚则上吐下泻。

三、痰热扰心，轻则惊怵睡卧不安，重则搐搦瘛瘲。

见于此情况，我在临床治疗时，总的指导思想不外“外邪易辛胜，里邪易苦胜”、“郁非辛不开，火非苦不降”之旨，运用苦辛开降，疏其邪，除其痰，泄其热，降其气，则气机畅通，升降自如，而诸证自解，现将临床归纳如下。

一、咳逆喘息

外邪侵犯于肺，肺气被郁，日久生热，蒸津液成痰，痰热闭阻气逆，不能宣通，往往发热较高，咳逆喘息，呼吸困难，喉中痰鸣，胸中胀满，舌苔白腻，脉象弦滑，这种外感非时之气，膈有大量之痰，以至热毒壅盛，痰闭肺窍的病证。

在治疗上，应用苦辛开降，豁痰宣闭，可用黄连1~3克，黄芩10克，干姜1.5克，半夏5克加枳壳5克，郁金5克，宽中降气逐痰，开中焦之痰实，以通宣肺气之闭，最获良效。

但是，临床时必须掌握痰热内羁，肺胃同病咳逆痰壅，胸满腹胀，舌苔白腻，脉弦滑才可应用。

但如果喘咳痰鸣，面清，泛吐痰沫，脉象沉细的虚痰上泛之症，又宜温振胃阳，那就不适于苦辛开降了。

二、呕吐泄泻

小儿体质娇嫩，胃肠功能薄弱，易饥易饱，调理不当，过寒过热，生活起居和天气四时变化等，造成胃肠功能紊乱，产生呕吐泄泻的症状，其中以乳食不当为主要原因。

如秦景明云：“饮食自备，膏粱纵口，损伤脾胃，不能消化，则成食积泄泻之证。”脾胃参与饮食的消化吸收，其中胃的生理功能是消化食物，又称胃气，所谓有胃气则生，无胃气则死。

然而胃为水谷之海，而散经输布，通调水道，下输膀胱，还要依靠脾的功能，脾不仅助消化，而且吸收食物中的精华，以营养全身，濡布四肢百骸。

所以，沈金鳌《幼科释迷》云：“太阴脾脏奠定一身，论其执掌，化宿除陈，滋荣脏腑，灌液布津，上承胃纳，表里相循，下辅大肠，传导频频，土为物母，乃见其真。”

脾胃为后天之本，胃喜清恶热，脾喜燥恶湿，胃清脾燥则健，胃热脾湿必病。脾为湿困失燥而热，灼热丛生则胃纳水谷必积，所以临证之时，需进行除湿导滞，升清降浊，恢复脾胃功能，降呕止泻。

运用辛开苦降法，辛开其闭，升其清，则姜夏势必用苦降其浊，脾苦湿急食苦以燥之，叶天士：“但取苦味坚阴燥湿”，则芩连势所必用，苦降辛通畅气机，则吐泻自解，正如吴鞠通所云：“中焦如沤，疏而逐之”，达到“中焦如衡，非平不安”的目的。

(1) 叶氏所提“苦辛开降”实质是由张仲景五个泻心汤衍化而来的。

(2) 中医治疗原则，不外汗、吐、下、和、温、清、消补八法。

苦辛开降能够升清降浊，调理阴阳，叶氏所谓“微辛以宣通”，应属于和法范畴，不可列为清法。

(3) 苦辛开降除上述作用外，尚有反佐从治作用，可以根据病情，苦寒的芩连和辛温的姜夏，适当调整用量，可以治疗格拒。

如用少量黄连，以制干姜燥热；用少量干姜，以防黄连过于清热而维护胃阳。

(4) 根据苦辛开降组成的原则，则不应局限苦寒的芩、连和辛温的姜、夏。举凡发散表邪的辛味药，和燥湿泄热的苦味药配伍，均应属于苦辛开降的范畴。例如桑菊饮中，桑叶、菊花辛凉透表和连翘苦泻并伍。