全科诊疗｜头痛常见病因解析
有统计显示，在当今各类常见病中，头痛发生率仅次于感冒。头痛不仅难缠，会给日常工作生活带来影响，还由于其病因复杂，很容易掩盖疾病，耽误治疗。
头痛虽然是神经内科门诊最常见的主诉之一，但对不同的头痛进行正确的分类是采取适当治疗手段的前提条件。
国际头痛协会的头痛分类标准(第2版)明确指出，头痛可被大致分为原发性头痛和继发性头痛。其中，头部或颈部外伤、缺氧或高血压、精神疾患、颅内感染等都会引发头痛，而其中很多诱因往往会被人们忽略。因此，我们特选取几个引发头痛的“潜伏凶手”，来揭示造成头痛的更多可能。
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偏头痛：通常为模式化的发作
偏头痛是一种常见和慢性的神经血管疾患，患病率为5％～10％。世界卫生组织将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。”原发性头痛包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和其他三叉神经自主神经性头痛等。其中，又以偏头痛最为多见，而50％～60％偏头痛患者均有家族史。
偏头痛通常为模式化的发作模式，即伴有恶心、呕吐、畏光，即患者愿意躲在黑暗的地方，可持续几个小时，也可能延长至1-2天。其中以女性更为多见，通常与疲劳、特殊饮食、月经周期、缺氧相关。
对于偏头痛的治疗，主要包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类。
急性发作期治疗主要目的是迅速缓解疼痛，消除伴随症状并恢复日常功能，可选用对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等。等非特异性治疗药物，也可选用曲坦类等特异性药物；巴比妥类镇静药和阿片类药物，因巴比妥类和阿片类药物易成瘾，仅适用于其他治疗无效的严重偏头痛患者。必须根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况及其他因素综合考虑。
由于偏头痛是神经反射的过程，很多患者都在头痛发作期吃药，所以效果往往不理想。因此，对于急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗、每周至少使用2次以上镇痛药物等患者，应在发作间期预防用药。目的是降低发作频率，减轻发作程度，减少功能损害，增加急性发作期治疗的疗效。
诊断偏头痛，需要至少5次发作且符合下列标准：
1.头痛发作时间持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）。
2.头痛至少具备单侧痛、搏动性痛、疼痛程度为中度或重度、日常体力活动（如散步或爬楼梯）可以加剧头痛这些症状中的两条特点。
3.头痛时至少伴随恶心和（或）呕吐畏光和畏声症状中的一种。
4.不能归因于其他疾病。
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青光眼性头痛：与眼痛多同时存在
青光眼可分为先天性青光眼、原发性青光眼、继发性青光眼、混合型青光眼。其中，原发性青光眼又可分开角性青光眼和闭角性青光眼；而所谓的青光眼性头痛通常所指的是后者，并且非常常见。
闭角性青光眼分为急性和慢性两种，而两类疾病所引发的头痛也有明显差别
青光眼除了眼压升高出现的视力损害外，还有一个重要症状便是青光眼性头痛。慢性闭角性青光眼产生的头痛起病一般较缓慢，程度较轻，多位于病眼侧额颞区，呈长期持续性胀痛或钝痛，头痛与眼痛多同时存在。发病时常伴有视力下降、视物不清等症状。有些病人在晚上发病时，可出现典型的“虹视”现象，也就是患者在直视灯泡时会觉得灯泡旁有晕开的彩色光影。
此外，由于急性闭角型青光眼发病时前房狭窄或完全关闭，可表现为突然发作的剧烈眼胀头痛、视力锐减、眼球坚硬如石，结膜充血、恶心呕吐等。由于发病时全身症状较重，因此易被误诊为胃肠炎、脑炎、神经性头痛等病变。但临床上有部分患者对疼痛忍受性较强，仅表现为眼眶及眼部不适，或者眼部无任何症状，而转移至前额、耳部、上颌窦、牙齿等部位疼痛。
青光眼的诊治并不难，最重要的是如果出现头痛，应考虑到青光眼的可能性。在急性闭角型青光眼的先兆期，患者可出现与患眼同侧的额部疼痛，多发生在傍晩时分。但由于症状短暂，休息后可自行解或消失，患者大多不会去就诊，从而延误治疗。
特别是急性青光眼发作时，可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、眼部不适及视力障碍等。同时由于头痛、恶心等症状往往重于眼病，患者往往首选神经内科或者消化科诊治，而对医生叙述病情时可能会只强调头痛，而忽略了眼部的症状。倘若医生也没有追根究底问清病史，便可误认为是脑血管或神经系统病变，或因恶心、呕吐等而误认为是肠道系统疾患而延误诊治，严重者可造成失明。
严重近视、年龄在40岁以上、糖尿病患者、高血压患者、长期服用类固醇或激素等药物、有青光眼家族史、眼部曾发生严重损伤或外伤、眼压偏高等都是青光眼发病的危险因素。
该类人群应定期进行眼部检查，其中最为基本的检查项目包括：视力、眼压、房角镜检查、视野检查和视神经检查。而对于有些患者还要进行进一步的深入检查；比如24小时眼压曲线检查、暗卧试验、饮水试验以及超声生物显微镜检查等。
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鼻源性头痛：大多来自鼻窦炎
鼻源性头痛在耳鼻喉科门诊为常见病和多发病，患者常因诊断不明确四处诊治。鼻腔和鼻窦有多处痛觉敏感区，如上颌窦开口、鼻额管、鼻甲等，受刺激后可引起扩散性头痛。
据中国医师协会调查发现，86％认为自己患上窦性头痛的人实际上是偏头痛，医生听到病人有面部压迫感的症状，很容易误诊为窦性头痛，而鼻窦炎药物根本缓解不了你的头痛。
鼻源性头痛根源有四个方面：
1.鼻腔阻塞性鼻窦炎和邻近病灶的感染，这些疾病直接影响鼻窦开口，导致引流受阻，分泌物潴留，压迫窦内黏膜下神经末梢，产生鼻窦炎性头痛；同时细菌素的释放也直接刺激神经末梢产生相应的头痛。
2.与结构相关的神经反射造成的头痛，鼻腔黏膜增厚使黏膜变薄，“贴”在一起，压迫神经末梢，扣动局部神经反射这一“扳机点”，引发头痛。
3.鼻腔内肿瘤压迫神经末梢引发头痛，或者恶性肿瘤侵犯颅内，引发的头痛非常剧烈。
4.鼻腔内囊肿或真菌感染侵犯颅内，造成内感染引发头痛，但该情况较为少见。
多数文献已经证实，鼻源性头痛大多来自鼻窦炎，且有典型发作规律。患有鼻窦炎的患者，特别是患急性鼻窦炎的患者，头痛症状比较显著。
其引起鼻炎头痛的主要原因是：鼻甲、鼻道、鼻口及鼻窦黏膜的炎性刺激，肿胀的黏膜压迫神经末梢；鼻窦内分泌物潴留蓄积后压迫神经末梢。
鼻窦的窦道、窦口由于充血、水肿，潴留的分泌物闭塞，窦内气体吸收，造成鼻窦内低压或真空状态。细菌产生毒素刺激神经末梢。这些原因不但可以引起面部疼痛，而且常能反射到头部引起头痛。
判断头痛是否与窦炎相关，首先需鉴别头痛与鼻塞是有关，其次是注意头痛的伴随症状，包括鼻中分泌物，是否鼻中带血等，再就是鼻窦炎缓解后头痛症状是否解。
急性鼻窦炎治疗以药物为主，慢性鼻窦炎的常用治疗方法包括上颌窦穿刺术、阴压置换法、鼻窦手术、或应用血管收缩剂滴鼻、切除鼻息肉和肥大的中鼻甲等。
鼻窦炎引起头痛的诊断：
急性上颌窦炎：患侧面颊部、前额部疼痛，以午后头痛为主，平卧位时头痛可减轻。
急性额窦炎：初期为全头痛，后渐局限在前额部，并有明显的时间规律，晨起后开始头痛，近中午时头痛达高峰，十分剧烈。随着脓性分泌物排出，午后头痛减轻，至晚间完全消除，次日又重出现。这种规律性头痛症状一直持续到炎症消退，约10日左右。
急性筛窦炎：头痛程度较轻，多位于内眦间及眶内上角，有反射痛。前组病变时有额窦炎相似症状，而后组病变则可有枕部疼痛，严重者需与蝶窦炎相鉴别。
急性蝶窦炎：疼痛位于眼球深部，可反射到头顶中央和后枕部，严重者可伴有头昏和眩晕，常以午前重，脓液排出后头痛即减轻。