误诊分析（2021.9.12）：伴血管征及胸膜凹陷的混合磨玻璃结节为什么不是癌？
前言：我在网络问诊中接诊的很大一部分肺结节患者，经常会咨询影像的具体特征和细节，比如有没有空泡征、有没有血管征、有没有胸膜牵拉凹陷、有没有毛刺等等，即使病灶甚小，也要问出个所以然来，以及你为什么考虑良性或为什么考虑恶性。其实这是个连专业医生也不能完全说清的事情！因为我们看问题不能盲人摸象似的纠结于某一具体的影像特征，而是要看整体的，要综合考虑分析，更何况非专业的病人，何必要自己看片，分析影像特征呢？这是医生看片需要注意的方面，通过这些特征来推断病灶性质。退一步说，病灶如果有一些恶性特征，而你的主管医生认为考虑良性的，难道你能决定是否开刀以及切多少吗？同理如果你认为良性，医生认为恶性，你能放心不开刀吗？所以从实用角度上讲，患者只要找对医生，有一定的肺结节知识，不被轻易被有些不良医生忽悠，至于性质判断与手术方式还是交给医生比较好。今天分享一个病例，我想对肺结节患者以及对胸外科医生都有一定的借鉴意义。我们正是在不断总结分析中积累经验并不断前行。
患者某A，女性，65岁，检查发现右肺结节1月余入院。临床没有症状，肿瘤指标正常，有高血压史、糖尿病史以及高脂血症史。下面是其胸部CT的靶扫描图像：
右下叶病灶A开始出现，是磨玻璃样密度，边缘略显模糊
病灶A有血管进入（桔色箭头），周围有细小毛刺（紫色箭头），病灶中间有点状高密度，部分病灶密度也偏高，不都是磨玻璃密度，所以是较为典型的混合磨玻璃结节
病灶A在这个层面是磨玻璃密度，中间部分密度略高，周围有毛刺征（紫色箭头）。此层面见与中叶相邻处另有病灶B出现，叶间胸膜牵拉较为明显（蓝色箭头）
上图显示病灶B是偏实性密度，不到5毫米，胸膜牵拉明显，边缘略模糊
病灶B在此层显示的是磨玻璃密度，所以基本仍算混合磨玻璃结节，但密度高的部分感觉过高了一点
上图示病灶C位于胸膜下，是磨玻璃密度，而且也有血管征（桔色箭头），从该层面看，像不典型增生或局部慢性炎（也可能是慢性炎伴局灶肺泡上皮增生）
上图示病灶A的纵隔窗，中间的高密度点密度很高，像钙化
这个病例医生给其进行了手术，进胸后发现全胸腔广泛粘连，而且病灶达3处，分散，最后是行了右下叶切除。但病理结果却不是癌：
回顾分析：我们看这个病例，右下叶多发磨玻璃结节，主病灶是混合磨玻璃结节，有毛刺征、血管征，密度也是杂乱的；病灶B有明显的叶间胸膜牵拉，纵隔窗上未见钙化；病灶C是纯磨玻璃结节，伴有血管进入。我们以前也经常分析，若有多发结节，有的比较明确考虑肿瘤范畴的，那么另外不太确切的也极可能是恶性范畴的，病灶C如果随访无改善是要考虑不典型增生的，那么病灶A与B也就有风险；我们以前也分析病灶如果有的层面像恶性，有的层面像良性，仍不能轻易认为良性，要慎重对待，特别是有的层面较为典型的话，要相对积极的处理干预。所以病灶B的胸膜牵拉明显，说明有收缩力，是不太放心的，病灶A其实除了中间点状高密度提示我们良性可能性大以外，其他的影像特征还是真不能除外恶性的，且可能性并不小。但现在事后我们再来分析，就能找出一些细节，来告诉我们以后再遇到类似结节要更加慎重手术，尤其是肺叶切除：
1、病灶A的中间点状高密度是非常重要的一个影像特征，它强烈提示病灶的良性可能性：因为肉芽肿性炎或慢性炎有时候是很难单凭影像上与早期肺癌的区分的，但恶性的钙化实在不太有碰到的，反正病灶还小，短期再随访复查对比可能会更加稳妥；
2、病灶B实在太小了，而且密度过高，这么小的病灶如果是肺癌，密度又这么高，那一般是恶性程度较高的肿瘤，比如小细胞肺癌或都实体型的肺癌，腺泡型的没有这么大收缩力、贴壁型的没这么高密度、鳞癌或小细胞癌没有这样的收缩力。所以不太解释的通，而慢性炎却也同样可以引起局部皱缩的，密度也高，反而容易讲的通；
3、病灶C虽倾向不典型增生，但密度甚低，目前肯定没有风险，可随访。
所以，回头来看，适当的再观察随访应该是更加稳妥一点，当然也要结合患者的心理承受能力、其他看诊医生的态度以及有没有家族史等其他危险因素等综合考虑。至少这个病例告诉我们，单看具体的单一影像特征，比如血管征、毛刺征、胸膜凹陷征、混合密度等都不是完全可靠的。看病要从人体这个整体出发，具体到看肺结节判断性质也要从结节的整体考虑。