看图说话：内听道后壁

周末喜赴兰州大会观赏各路大牛灌水，却被一位年轻医师的讲题——来自武汉同济的张复驰医师的《乙状窦后入路切除前庭神经鞘瘤手术治疗中的内听道磨除范围的探讨》——深深吸引！张童鞋利用薄层CT在术前精确评估术中磨除内听道后壁范围的方法简洁而实用，但要充分做到术前影像和术中镜下的完美结合，搞懂解剖仍是第一位的！

因此，今天的主题就是针对颞骨后表面、主要应用于前庭神经鞘瘤、打开内听道后壁的入路——乙状窦后经内听道入路（retrosigmoid transmeatal approach）——其一级入路是大家熟悉的乙状窦后入路，二级入路则是容易让人犯迷糊的经内听道（后壁）入路。这一入路的解剖核心，就是内听道后壁及其周围毗邻的深浅结构——半规管、前庭、内淋巴囊、颈静脉球——这些神外医生并非烂熟于心的ENT解剖；而侧卧位又进一步将空间旋转，更加扰乱了对这部分的理解。我们话不多说，看图为主。

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一、系统解剖

• 迷路（labyrinth）的组成——耳蜗（cochlea）、前庭（vestibule）、半规管（semicircular canal），及对应的神经支配（图1-2）

• 迷路的淋巴液循环通路——前庭导水管（vestibular aqueduct）、耳蜗导水管（cochlear aqueduct）、内淋巴囊（endolymphatic sac）（图3）

图1

图2

图3

二、局部解剖

• 颞骨内侧面的浅表骨性标志（图4）

• 颞骨内侧面的膜性结构、穿行的神经血管（图5）

• 颞骨内侧面的深部骨性迷路结构（图6）

图4

图5

图6

• 内听道（internal acoustic meatus，IAC）段各神经的走行方位（图7）

• 内听道底（fundus）的结构及对应的神经走行（图8）

图7

图8

三、入路解剖

Rhoton老爷子曾说过，颞骨的入路解剖要分成三个面来讲——上表面（颞下经中颅窝入路）、外表面（经乳突入路及各扩展）、后表面（乙状窦后入路及各扩展）。今天针对的是后表面，然而在这之前，我们先简单回顾相对熟悉的其他两个面的入路。

• 颞骨外表面入路解剖（图9）

• 颞骨上表面入路解剖（图10）

图9

图10

• 颞骨后表面手术入路

第一步，在坐位下，一步步来解剖颞骨后表面（视角沿着图10右中的白色箭头）。关注的是内听道的硬膜返折、神经走行、前庭和后半规管及上半规管、内淋巴囊、颈静脉球在此视野下的位置（图11）。

图11

再来看看该体位下，实际手术中所见（图12）。

图12

第二步，我们将视线旋转90°，体会一下在常规侧卧位下，乙状窦后入路的视角（图13）

图13

上图是手术开放内听道后壁的标准范围，即避免了迷路等骨质内结构的暴露。接下来展示的正是这些深部结构。Fukushima教授解剖的是右侧，全面展示了前庭和三个半规管（图14-15）；Sanna教授解剖的是左侧，展示出了前庭导水管、蜗导水管和颈静脉球（图16）

图14

图15

图16

看到这里，不难发现，乙状窦后经内听道入路在磨除内听道后壁时，最容易损伤的结构包括（按俯卧位视角）：内听道远端沿内听道延长线方向的前庭、后半规管；远端头侧的上半规管；远端尾侧的前庭导水管、内淋巴囊、颈静脉球穹顶。

因此，术前的薄层CT需要着着重观测上述结构与内听道后壁的关系，不同的解剖变异加上临床表现、手术目的等，使得术中内听道后壁的磨除范围也随之不同。其中较为重要的解剖因素是：后半规管突向内侧的程度决定了打开内听道后壁的长度（有多远）（图17）；颈静脉球穹顶突向上方的程度（高位颈静脉球）决定了打开内听道后壁的宽度（有多靠下）（图18）；另外还有各种骨质的增生或气房的变异，均可通过术前CT作出评估。

图17

图18

最后，附上一组ENT专著中提倡的硬膜切开、修补的图谱，若是在实际手术中也能做到如此细致而有序，我相信脑脊液漏的发生概率一定大大降低（图19）。

图19

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参考资料

1.Atlas of Skull Base Surgery and Neurotology.2ed.2008

2.Photo Atlas of Skull Base Dissection.2009

3.Grant's Atlas of Anatomy.14ed.2017

4.Color Atlas of Microneurosurgery of Acoustic Neurinomas.2002

5.奈特人体神经解剖彩色图谱.2006

6.Temporal Bone.2007

7.Surgery of Cerebellopontine Lesions.2013

8.Atlas of Acoustic Neurinoma Microsurgery.2011

9.Surgical Anatomy of the Head and Neck.2001

10.THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy.2ed.2016

11.Microneurosurgery, Volume IVB.1996

12.Shao KN, Tatagiba M, Samii M. Surgical management of high jugular bulb in acoustic neurinoma via retrosigmoid approach. Neurosurgery, 1993, 32(1):32-6; discussion 6-7.

13.Day JD, Kellogg JX, Fukushima T, et al. Microsurgical anatomy of the inner surface of the petrous bone: neuroradiological and morphometric analysis as an adjunct to the retrosigmoid transmeatal approach. Neurosurgery, 1994, 34(6):1003-8.

14.Wanibuchi M, Fukushima T, Friedman AH, et al. Hearing preservation surgery for vestibular schwannomas via the retrosigmoid transmeatal approach: surgical tips. Neurosurgical review, 2014, 37(3):431-44; discussion 44.