拨开甲状腺超声“火海征”的迷雾
拨开甲状腺超声“火海征”的迷雾
作者：浙江省人民医院超声科 叶瑞忠
讲两则小故事。
一、 十余年前，是初出校园、经历短期超声学习培训的我，在上级医生的指导下独立开展工作。某日，常规顺序叫号，见得一患者无精打采进入诊室，卧定露颈，小巧的超声探头在患者颈部正常有序的滑过：“嗯，甲状腺腺体光点粗，回声不均匀，请诊断甲状腺弥漫性病变或者甲状腺回声改变！”我很温柔的对一旁的书记员说。随后，常规进入彩超模式：“咦，好丰富的血流，结合甲状腺的二维超声表现，首先考虑甲状腺功能亢进（甲亢）吧！”很自信的对书记员下了指令。第二天，患者拿着甲状腺功能化验单来回访，所有的实验室指标都指向“甲状腺功能减退（甲减）”。正所谓：出生牛犊不怕虎，但需经历风风雨雨。
二、 一年前某日，依旧埋头于繁忙的超声检查诊断工作中，按部就班，顺序叫号。一患者鱼贯而入，表情紧张：“医生，刚刚在社区医院超声检查，那里的医生说我是甲亢，您帮我仔细看看，到底是不是！”眼神中带着信任。“好嘞！”卧定露颈，小巧的超声探头在患者颈部正常有序的滑过：“甲状腺大小正常，光点粗，回声不均匀，彩超显示甲状腺血流丰富，甲状腺下动脉最大血流速约55cm/s。”“您好，请您别着急，甲状腺肯定有问题，您需要再验个血才能最终下结论。”“好的，医生已经开过，结果已经出来了。”化验单显示：甲状腺激素（T3、T4）指标升高，TSH指标下降，抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、抗甲状腺微粒体抗体（TPOAb）阳性。“您好，根据血化验及超声结果，初步考虑桥本甲状腺炎可能性比较大，不需要太担心，积极配合内分泌科医生治疗即可。”10余年的磨练，我已经知道如何从容的应对和把握诊断思路。
两则小故事，看似简单，实则内容丰富，看尽了一个医生的成长历程，也道尽了疾病诊断的复杂，以及尽显患者朋友们对疾病不解而衍生出的过度紧张、失落甚至啼笑皆非。因此，希冀通过本文来揭开甲状腺超声“火海征”的奥秘。
那什么是甲状腺超声“火海征”呢？首先我们需要了解甲状腺激素(T3、T4)的作用。T3、T4具有促进甲状腺血管增生、扩张、充血的作用，各种原因导致人体内T3、T4合成、分泌过多，可引起甲状腺（正常或残留功能）血流量明显增加，彩色超声可表现为甲状腺腺体内血流非常丰富，呈密集粗大的树枝状、网络状，鲜艳明亮似火苗状，亦称“火海征”。
在逐步揭开谜底之前，我们需要弄清甲状腺功能亢进（简称甲亢）的概念。目前医学上认为甲亢是一种临床综合征，而不是一种特殊的疾病。从广义上讲，凡能使病人血循环中T3、T4水平增高，同时临床上有神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进等表现者均可称之为甲亢。由于毒性弥漫性甲状腺肿（Graves’病）占甲亢病人的绝大多数，因此很多超声医生或者患者容易将两者进行等同，这是我们需要正视的误区。其实能够引起体内T3、T4水平增高进而导致甲亢的疾病还有很多，如甲状腺炎症、自主性高功能腺瘤等。
很长一段时间里，“火海征”是超声诊断甲状腺功能亢进的依据，部分超声医生由于知识面或知识更新不及时的原因，将甲亢等同为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves’病）或者将甲状腺“火海征”等同为甲亢，导致部分患者甲状腺疾病的误诊或者漏诊，从而造成患者不必要的精神负担或伤害。如同第一则故事中发生的误诊，部分甲减患者也会出现所谓的甲状腺血流丰富的“火海征”，当然其机理是不一样的。以下从三种常见的甲状腺疾病来分析“火海征”的奥秘，以期拨开迷雾。
一、 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves’病）：占甲亢病人的绝大多数。Graves’病是一种自身免疫性疾病，可引起甲状腺自身功能增强，导致T3、T4合成、分泌过多，促进甲状腺血管增生、扩张、充血，并导致血流速度加快（多大于1m/s），因此甲状腺血流量明显增加，超声屏幕上出现耀眼的“火海”。当然如果出现不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等临床变现可有助于诊断。
二、桥本氏甲状腺炎（又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎）：桥本氏甲状腺炎也是一种自身免疫性疾病，早期亦可出现甲状腺血流丰富的“火海征”，其机制为炎症导致甲状腺结构（滤泡）破坏，T3、T4释放增加，使得血管扩张、血流加速（通常不超过65cm/s）。与Graves’病相似，“火海征”的出现与甲状腺腺体自身病变导致T3、T4过量释放有关。随着甲状腺腺体因炎症逐步破坏殆尽，后续甲状腺会出现功能正常、减低的阶段，最终导致甲减。80％～90％的桥本甲状腺炎患者自身抗体明显升高，其TGAb和TPOAb表现为强阳性，这也是诊断该病的特征性依据之一，也是第二则故事中意欲阐明的。
三、甲状腺功能减低（甲减）： “火海征”并不是Graves’病和甲状腺炎症的专利，在甲减的患者中也非常常见。
在解释这个问题之前，首先让我们来了解人体内一种非常神奇的内分泌调节机制：下丘脑—腺垂体-甲状腺调节环路（见图示）。下丘脑是人脑内一个重要的器官，它虽然个子小，却是调节内脏活动和内分泌活动的中枢。正常情况下，在中枢神经系统的调控下，它能合成及释放相关激素来调节腺垂体的功能。腺垂体位于丘脑下方，是体内最重要的内分泌腺。丘脑通过释放促甲状腺激素释放素（TRH），促使腺垂体细胞内储存的促甲状腺激素(TSH)释放，TSH则作用于甲状腺，促进T3、T4的合成与释放，血中T3、T4含量增高。但是，这个调节环路的神奇之处在于：1）当血液中T3、T4浓度增高后，其会产生反向作用（即负反馈），反过来会抑制腺垂体促甲状腺激素(TSH)的合成和释放，使TSH分泌减少，从而使T3、T4分泌下降，降低血中T3、T4浓度，来维持体内甲状腺激素水平的相对恒定；2）当血中T3、T4浓度降低时，对腺垂体负反馈作用减弱，促进TSH分泌增加，促使T3、T4分泌增加。
临床上，导致甲状腺功能减低的原因较多，不同病因或者疾病的不同阶段会有不同的超声表现。由于甲状腺发育不全、甲状腺激素合成酶缺陷等原因导致甲状腺自身病变萎缩，失去了产生、分泌T3、T4的功能，或者下丘脑或垂体疾病引起TSH分泌减少，导致T3、T4合成、分泌减少，因此彩超多表现为甲状腺萎缩、血流并不丰富。而一部分放射性131碘过度治疗、桥本氏甲状腺炎中晚期、手术部分切除或缺碘的甲减患者，由于T3、T4分泌不足，引起血中浓度降低，启动“下丘脑—腺垂体-甲状腺调节环路”，对腺垂体的反馈性抑制减弱，从而促甲状腺素(TSH)分泌增多，在它的刺激下，残余具有正常结构或功能的甲状腺组织腺体增生活跃，导致腺体肿大、血管增多、扩张充血，致血流量增多，其目的是促使甲状腺能从血液中摄取足够的碘，保证T3、T4的合成释放，因而亦可在超声下表现为血流丰富，呈现“火海征”。
因此，超声下表现为“火海征”的患者需具备以下两个条件：1）甲状腺具有合成、分泌T3、T4的结构或功能基础；2）各种原因促使甲状腺血管增生、扩张、充血。
彩色超声下的“火海征”给了超声医生诊断的方向，但是不同疾病存在相同的征象经常发生，如何在混杂的诊断信息中得出我们需要的结果，结合其他的检查工具和手段（甲状腺相关的化验检查、甲状腺细针穿刺活检等）也非常重要。
拨开甲状腺超声“火海征”的迷雾，患者朋友们不需担心，但需当心，及时的咨询专科医生并积极配合治疗才是正道。
本文转载自叶瑞忠医师微博。