好文分享：产科易错疾病编码实例分析
注：本文摘自【第二十八届中国医院协会病案专业委员会学术会议论文集】
徐 萍①*
（①南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)，江苏省，南京市，210004；*通信作者）
摘要 产科疾病是女性在妊娠期、分娩期及产褥期全过程中孕产妇、胚胎及胎儿所发生的生理和病理 变化，涉及的范围广、时间长，在国际疾病分类中规则复杂，影响编码的因素多，而疾病编码又是病案首 页最重要的信息，提高编码质量迫在眉睫，遂列举一些容易出错的疾病进行分析，列出编码查询方法，并 从编码员和临床医师方面谈提高编码质量的措施，编码员应认真分析病案，定期科内讨论、提升自身知识 范围；临床医师应规范诊断书写，了解疾病分类知识，以提高病案编码质量。
关键字 产科；国际疾病分类；ICD-10 编码；案例分析
疾病分类和手术操作分类是病案信息管理人员必须掌握的专业技能，同时也是重要的工具。如果说病案科室是一个医疗机构的信息宝库，那么疾病分类和手术操作分类就是打开宝库大门的钥匙[1]。其中产科编码比起其他病种相对较难，原因在于产科并发症涉及范围较广，包括产前、产时和产后并发症，包含母亲和婴儿的情况，因此产科编码是编码员容易出错的雷区，需格外注意。
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目的
国际疾病分类是一个多轴心分类系统，我国自2002年起改用国际疾病分类第十次修订(ICD-10)，一直沿用至今，疾病分类的正确与否，不仅关系到医教研的信息检索与利用，也关系到医院统计上报的准确性；江苏省即将实行DRGs试点，疾病分类结果将直接关系医院经济效益，因此，提高疾病编码分类的准确性已被提到重要的议事日程，其中第15章妊娠、分娩和产褥期疾病一直是疾病分类中的难点，又是专科医院主要的疾病种类，现列举一些容易编错的产科疾病，以便互相学习，提高编码质量。
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易错编码实例分析
例1
孕妇停经38 6周，下腹坠胀2小时入院，两年多前外院行剖宫产，患者胎膜早破，要求阴道试产， 宫口开全后手法助娩一胎儿。
出院诊断：瘢痕子宫(O75.7)、胎膜早破(O42.0)、会阴裂伤I度(O70.0)、甲状腺机能减退合并妊娠(O99.2)、单胎活产(Z37.0)、头位顺产(O80.0)。
分析：瘢痕子宫若直接在疾病编码库中查询，得到的编码是O34.2，核对ICD-10卷一，O34.2为以前的子宫手术瘢痕给予的孕产妇医疗，但下面有一个注释不包括：对以前剖宫产术后的阴道分娩O75.7，此病历瘢痕子宫经阴道分娩，应编码为O75.7；查分娩记录规律宫缩发生于胎膜早破后24小时内，因此胎膜早破应编码O42.0 (胎膜早破，在24小时之内产程开始)。
例2
孕妇双胎，停经31 5周，一胎儿脐血流异常两天入院，彩超显示B胎儿脐血流比值高，未破水，短时间不能阴道分娩，即刻行剖宫产，分娩A胎儿1770g，B胎儿1410g。
出院诊断：胎儿宫内窘迫(O36.3)、 胎儿生长受限(O31.8)、早产(O60.3)、双胎妊娠(O30.0)、双胎活产(Z37.2)。
分析：胎儿窘迫指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期[2]，此例B胎儿脐血流异常两天入院，未进入产程，查ICD-10卷三妊娠-影响处理，由于--胎儿---窘迫O36.3，核对卷一O36.3 为胎儿缺氧体征给予的孕产妇医疗，此处应注意与急性胎儿宫内窘迫相区分；两胎儿出生体重相差25%以上，胎儿生长受限为单绒毛膜双胎特有的严重并发症[3]，此处的胎儿生长受限应归入O31.8特发于多胎妊娠的其他并发症；早产应区分是否伴自然临产，未自然临产即行剖宫产应编码O60.3早产不伴有自然临产。
例3
孕妇停经40 4周，未规律宫缩，胎膜未破，孕妇身高150cm，骨盆外测量髂前上棘间径 24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19公分，坐骨结节间径9公分，跨耻征阳性，骨盆内测量坐骨棘间径约9cm， 耻骨弓角度大于85度。彩超胎儿双顶径9.5cm，头围33.7cm，腹围34.7，股骨长6.9cm，因头盆不称行剖宫产。
出院诊断：头盆不称(O33.3)、单胎活产(Z37.0)。
分析：孕妇坐骨棘间的距离正常值为10cm，此孕妇坐骨棘间径为9cm，为骨盆中腔狭窄，胎儿双顶径9.5cm，难以经阴道分娩，孕妇没有规律宫缩即因头盆不称行剖宫产，说明不是梗阻性分娩，查ICD-10第三卷胎盆不称-起因于--均小骨盆---出口 O33.3，核对卷一为骨盆出口狭窄引起的胎盘不称给予的孕产妇医疗，所以此例头盆不称应编码为O33.3。
例4
孕妇停经39 2周，阴道流水一小时入院，07:00宫口开3cm，09:00宫口开5cm，10:30 宫口仍开5cm，产程无进展行阴道检查，胎头矢状缝向后移靠近骶岬，前顶骨紧嵌顿于耻骨联合后方，该产妇经充分阴道试产，产程停滞，检查为前不均倾位，行急诊剖宫产，产后子宫收缩乏力，24 小时出血1010ml。
出院诊断：前不均倾位(O64.8)、活跃期停滞(O63.0)、产后出血(O72.1)、胎膜早破(O42.0)、单胎活产 (Z37.0)。
分析：该产妇进入产程之后经充分阴道试产出现产程停滞，因胎位异常发生梗阻性分娩行剖宫产，此处前不均倾位应查询ICD-10卷三分娩-梗阻性--被或由于---胎头不衔接 O64.8，注意与因胎位异常在产程未开始前即行剖宫产的编码相区分；产后出血为子宫收缩乏力引起的即刻产后出血，查ICD-10卷三分娩-并发--出血---产后(无张力性)(即刻)O72.1。
例5
孕妇停经37周，阴道流水一小时余入院，骨盆外测量无异常，宫口开1cm入产房，孕妇身高142cm， 临产后血压升高至145/92mmHg，行骨盆内测量骨盆入口前后径约9cm，坐骨棘间径约8cm，坐骨切迹容两横指，耻骨弓角度约85度，诊断均小骨盆，急诊行剖宫产，产后24小时出血1000ml。
出院诊断：产后出血(O72.1)、均小骨盆(O65.1)，胎膜早破(O42.0)、妊娠期高血压(O16)、单胎活产(Z37.0)。
分析：此产妇在临产后因骨盆内测量三个平面各径线均小于正常值2cm或以上诊断为均小骨盆[2]急诊行剖宫产，是因骨盆异常所致梗阻性分娩，查ICD-10第三卷分娩-梗阻性--被或由于---均小骨盆O65.1， 还应注意妊娠前无高血压，临产后出现的高血压，查ICD-10第三卷分娩-高血压O16，因是临产后血压升高，没有其他辅助检验结果，核对卷一O16未特指的孕产妇高血压。
例6
孕妇因停经36 3周，抽搐后一小时入院，血压150/105mmHg，降压解痉后急诊剖宫产。术后入院辅检示血小板96.00×10^9/L，谷丙转氨酶88.0U/L，谷草转氨酶93.6U/L，乳酸脱氢酶546.9U/L。
出院诊断：子痫(O15.0)、hellp’s综合征(O14.1)、早产(O60.3)、轻度贫血(O99.0)、单胎活产(Z37.0)。
分析：子痫作为妊娠特有疾病，在ICD-10编码系统中分为妊娠期子痫、分娩期子痫、产褥期子痫，此孕妇在妊娠晚期发生抽搐，应查ICD-10第三卷妊娠-并发--子痫(抽搐)O15.0，HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命[2]，ICD-10卷三直接查黑尔普综合征O14.1。
例7
孕妇停经39周，胎动消失半天入院，急诊B超示胎死宫内，不规则下腹痛伴阴道出血，血小板43.00×10^9/L，即刻行剖宫取胎术。术中见子宫广泛紫蓝色瘀斑，子宫肌瘤，胎盘早剥占胎盘总面积3/4， 取出一女死婴，脐带绕颈2圈、自行扭转40圈，产后出血2090ml，失血性休克抢救。
出院诊断：胎盘早剥(III度)、弥漫性血管内凝血(O45.0)、产后出血(O72.1)、失血性休克(O75.1)、子宫胎盘卒中(O45.8)、死胎 (O36.4)、脐带绕颈(O69.1)、脐带扭转(O69.8)、子宫肌瘤(O34.1)、轻度贫血(O99.0、D62)、单胎活产 (Z37.1)。
分析：胎盘早剥查卷三胎盘早剥O45.9，但此病人伴有DIC，所以应用胎盘早剥-伴有凝血缺陷O45.0，采用合并编码，子宫胎盘卒中直接查询得到编码O45.8，失血性休克查分娩-并发--休克O75.1，脐带扭转查分娩-并发--脐带---并发症----特指的O69.8，贫血为急性出血导致的，所以可选择性附加贫血-出血性--急性D62来说明贫血原因。
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编码错误原因及改进建议
3.1 疾病编码错误原因
疾病编码是对病案首页疾病诊断进行分类，临床医师负责书写诊断，编码员负责对诊断进行编码，编码的准确率及质量优劣取决于临床医师和编码员两个方面。某院病案编码员大部分来自卫生信息管理专业，虽参加过病案管理委员会举办的疾病编码和手术操作编码培训班，但仅靠两周的密集培训难以深入掌握复杂多变的编码规则。
其次，对于妇产专科医院，编码本身更复杂，需要丰富的编码经验及临床知识积累，编码员未系统学习过临床知识，对部分疾病认识不足，例如不了解多胎特有并发症的含义，不知道骨盆的正常径线。医师书写头盆不称时不明白是由于哪个平面狭窄造成的，对存在可能导致梗阻性分娩的高危因素，包括巨大儿、母体骨盆异常、胎儿的胎位不正、先露异常和胎位胎盆不称[3]，产科并发症发生在产程和分娩前还是后，这些资料都是首页诊断所不能表达的。所以在编码过程中没有仔细阅读病历也是造成编码错误的主要因素。
而医师从未接触过疾病分类，国际疾病分类和诊断命名是两个不同的学科，产科作为强烈优先分类章，与临床差异性大，负责书写病历的一线医师除了受到其专业的传统书写习惯的思维定势外，医生轮转快导致病案首页培训力度不够也是影响产科编码准确性的因素[4]。
3.2 提高编码准确率措施
首先编码员要根据自身情况制定相应的学习计划，注重专科知识学习和提高编码水平，编码技能学习是一个持续的过程，一次培训合格不是编码学习的终点，编码员要成为基于学科服务的ICD编码模式；新编码员应利用工具书按照编码查询方法查询疾病编码，不依赖计算机，等积累到一定的工作经验后再用计算机辅助进行编码；在平时的编码过程中要养成详细阅读入院记录、手术记录、分娩记录、出院记录等良好习惯，遇到不常见的疾病或是诊断意义不清楚的疾病，应虚心向临床请教[5]。新开展的手术最好观看手术过程，以便更好地理解手术方式；遇到疑难编码应进行科内讨论，统一编码方法并进行记录，提高科室整体编码水平。
其次，规范的疾病诊断名称是疾病准确分类的基础，可通过信息技术手段与专家讨论相结合的方式去除原有系统中重复的、不规范的诊断名称，将临床常用的规范疾病诊断名称保留并相对固定，建立规范化的临床诊断字典库，并与国际疾病分类名称及疾病编码匹配，形成疾病诊断与疾病分类及编码对照数据库[6]，指派专人进行维护；通过病案书写培训，使医师了解病案书写标准规范，尽量将对编码有效的信息尽可能的体现在病案首页中[7]，让医师了解基本的疾病分类知识和本院相关的一些重点分类原则，以便医师更详尽地在病历中体现疾病编码所需要的各种临床信息，为疾病分类做好基础工作。
综上所述，编码工作不是一劳永逸的, 不仅需要编码工作者不断学习, 充分认识产科ICD编码的特点, 与临床医师密切沟通, 勤学、勤问、勤讨论, 丰富产科临床知识, 而且需要临床医师紧密配合, 掌握疾病诊断正确的书写方法和ICD-10编码要求, 才能高质量地完成这项复杂的工作[8]。
病案信息的完整和准确关系到医院统计上报、医疗质量与安全、信息数据的挖掘、医保支付等，编码工作者应认识到自身的重要性，充分发挥自己的价值，为医院事业的发展贡献自己的力量。
参考文献：
[1]刘爱民,主编.病案信息学[M].第二版,2014:132
[2]谢幸,苟文丽,主编.妇产科学[M].第八版.北京:人民卫生出版社,2013:71-118
[3]赵会林.产科梗阻性分娩相关疾病编码案例分析[J].中国病案,2018,19(10):20-22
[4]黄敏.多胎妊娠编码分析[J].中国病案,2018,19(9):24-27
[5]王青青.ICD-10中几个编码问题探讨[J].家庭医药,2017,8:180-181
[6]柳剑,赵太宏,肖雨龙.规范疾病诊断名称的必要性[J].中国病案,2017,18(12):23-25
[7]刘慧悦,曾芳,金敏等.某院715 份产科病案疾病编码质量分析[J].中国病案,2018,19(9):13-15
[8] 陈丽英.影响产科疾病编码的因素及对策[C].中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术会议论文集,2014:187-189
来源：中国病案协会