从病例出发讲讲 ICU 患者如何使用 CRRT
ICU 中有高达一半的患者会出现急性肾损伤（AKI），对于出现 AKI 的血流动力学不稳定的患者，CRRT 在电解质平衡、酸碱平衡和容量控制方面优势明显。
这些患者的 ICU 死亡率可以高达 75%，但存活者有 2/3 得到了肾脏功能的恢复。可以影响患者临床结局的因素包括急性疾病的严重程度、多脏器衰竭和急性肾损伤的病理生理作用。
虽然近几年对 CRRT 用于重症患者已经取得进展，但是还有很多方面仍然是临床经验主导，因此来自肯塔基大学肾病部的 Javier A. Neyra 和阿拉巴马大学肾病部的 Ashita Tolwani 教授基于病例综述 ICU 患者 CRRT 的临床应用。论文发表于 Kidney360 期刊，我将分两节为大家介绍主要内容。
临床病例
LC 是一位 68 岁女性，入院前体重 120 kg，既往史有高血压、冠心病经皮冠脉介入术后，因急性呼衰外院治疗 7 日无改善后转至我院 ICU。在入院前两周，患者出现上呼吸道症状，抗生素治疗无效后予以气管插管、呼吸机辅助通气，抗生素、激素、利尿剂和吸入性前列环素治疗均无效后，考虑体外膜肺氧合（ECMO）治疗。24 小时后，患者出现无尿性 AKI，遂请肾内科会诊。
患者目前体重 135 kg。会诊时化验指标：血清钠 119mEq/L，钾 5.4mEq/L，氯 96 mEq/L，碳酸氢盐 18 mEq/L，血尿素氮 64 mg/dL，肌酐 3.0 mg/dL，钙 9.9 mg/dL，白蛋白 3.1 g/dL，乳酸 2.5 mMol/L，AST/ALT 78/53U/L，PT/INR/APTT(s) 33/3.14/48，动脉血气 7.36/38/20/50，白细胞计数 15*103 cells/mm3，血红蛋白 10.1 g/dL，血沉 30%，血小板 61 cells/mm3，总胆红素 2.5 mg/dL，血浆珠蛋白 110 mg/dL，LDH 987U/L；尿镜检发现颗粒管型。
会诊时患者有呼吸机辅助通气，静-静脉 ECMO（VV-ECMO），系统性肝素抗凝和去甲肾上腺素升压，阿奇霉素、哌拉西林钠他唑巴坦钠、万古霉素和奥司他韦抗感染。高剂量利尿剂冲击后，患者在过去 12 小时仍无尿。
首先分析病例：LC 目前病情危重，存在多脏器衰竭，包括呼衰、休克和无尿性 AKI；同时存在体液过多，这可能导致死亡率增加超过 10%；电解质异常如代酸也提示需要启动 CRRT 治疗。
因 LC 已经接受 ECMO 治疗，只需要将 CRRT 串联到 ECMO 环路中即可，不需要另外新增通路。接下来要确定 CRRT 治疗方案，需要解决如下问题。
选择什么 CRRT 模式？
之前的 CRRT 入门中介绍过 CRRT 的不同模式（点击即可查看）如，缓慢连续单纯超滤（SCUF）、连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉－静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉－静脉血液透析滤过（CVVHDF）。
无论何种模式，考虑到肾脏恢复以及死亡率，并没有证据支持哪种模式更有优势，因此需要根据医院及患者情况综合考虑，本案例中选用了 CVVHDF。
废液剂量如何确定？
废液流速 (ml/h) 代表了 CRRT 的溶质清除，根据患者体重调整后就得到废液剂量 (ml/kg/h)。
需要注意，在决定 CRRT 剂量时，推荐使用患者当前体重。根据 ATN 和 RENAL 试验数据，对于 AKI 患者需要 CRRT 治疗，目前推荐的平均废液剂量为 20-25 ml/kg/h。
但是，由于患者外出检查、更换滤器、置换液或者管路等中断因素，废液剂量并不能完全实现，因此需要反复评估患者状态来调整透析方案。当使用高剂量 CRRT 方案 (>30 ml/kg/h) 时，注意监测电解质紊乱（如低磷血症），营养不足和抗生素用量调整。
对于 LC 女士，CRRT 方案为 30 ml/kg/h(4000 ml/h)，以此来适应大约 5-10% 的透析暂停时间以及前稀释因素。
如何确定净超滤？
LC 有明确的客观临床数据提示体液过多：累积体液正平衡、胸部 CT 以及呼吸状态。因此，推荐逐步移出一部分容量来改善预后。
但是目前对体液移除速率尚无共识，也缺乏可靠的评估患者耐受的方法，临床还是经验主导。
目前普遍推荐不要超过 1.5-2.0 ml/kg/h。对于 LC，净超滤速率调节的目标是实现负 50 ml/h 直到之后再次评估。
血流速率如何设置？
当滤器前置换液流速为 1500 ml/h，透析液流速为 3600 ml/h，血流速率则至少要达到 150 ml/min 来最大化清除率。在本案例中，设置血流速率为 200 ml/min。
如何确定抗凝方案？
LC 目前接受 ECMO 的系统化肝素抗凝，因此不需要额外的 CRRT 枸橼酸抗凝。
总结 CRRT 方案
|
模式 |
CVVHDF |
|
滤器类型 |
HF1400 |
|
废液剂量 |
30 ml/kg/h |
|
抗凝 |
系统性肝素抗凝（按 ECMO 方案） |
|
血流 |
200 ml/min |
|
血液泵前 |
4K/2.5Ca*140Na |
|
血液泵前速率 |
1000 ml/h |
|
透析液 |
4K/2.5Ca*140Na |
|
透析液速率 |
2000 ml/h |
|
置换液（后） |
4K/2.5Ca*140Na |
|
置换液（后）速率 |
1000 ml/h |
|
净超滤目标 |
净负 50 ml/h |
|
氯化钙速率 |
无 |
我们将继续针对该病例探讨其他 CRRT 临床应用相关知识，请持续关注。
参考文献：How to prescribe and troubleshoot continuous renal replacement therapy: A case-based revie.Kidney360 Publish Ahead of Print, published on December 14, 2020