柳少逸：小柴胡汤之少阳百病此为宗（下）《伤寒杂病论》中的柴胡剂类方应用（1）

小白郎中 昨天

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小柴胡汤临床应用极广，涉猎疾病亦甚多，《伤寒论》中加减应用凡七，变通类方五首，《金匮要略》中一首。

后世诸贤宗仲景之方加减出入原则有三：

①准少阳证；②柴胡证具；③药证相符。

于是广验于临床，踵事增华，衍化出众多的小柴胡汤变方及其类方（简称柴胡剂），方剂之多，不胜枚举，但也有出于臆造者，故不免良莠不齐。

今选百余首附录于后，且多为笔者验诸临床，有一得之见者。然蠡测所得，难免有东施效颦之弊；寡睹其验，或许有刻舟求剑之作。故仅供参考。

一、《伤寒杂病论》中的柴胡剂

1.柴胡桂枝汤

药物组成柴胡30g，桂枝15g，黄芩15g，人参15g，炙甘草10g，制半夏10g，芍药15g，大枣6枚，生姜15g。水煎，去渣，温服。

渊源、功效及临床应用

柴胡桂枝汤（简称柴桂汤）首见于《伤寒杂病论》，乃小柴胡汤合桂枝汤而成。

《伤寒论》云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”又云：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液，后自愈。”

《三因极一病证方论》云：“柴胡桂枝汤，治少阳伤风四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温，口苦而渴，自汗，其脉阳浮阴弦。”

综上所述，柴桂汤主治少阳病兼太阳表证，为三焦气化失调、营卫不和、心腹急痛者而设之方。

在痹证治疗过程中，可插入此方，功主启关转枢，俾三焦通透，营卫调和，津液运行，疼痛遂止。

发热恶寒、肢节烦痛乃太阳桂枝汤证；呕而心下支结，是少阳小柴胡汤证；外证未去，是桂枝汤证尚在，不得单用小柴胡汤，宜合入桂枝汤。故仲景合之名曰“柴胡桂枝汤”。

小柴胡方乃少阳第一方不作赘述，而桂枝汤《伤寒论》列之为调和营卫之剂，外证得之而解肌腠经络之邪，内证得之而补五脏之虚羸。

营卫不和，则百病生焉，故《黄帝内经》云：“营卫不行，五脏不通。”而桂枝汤安内攘外，功于调和营卫，仲景列为“群方之冠”。

柴桂汤兼小柴胡汤、桂枝汤双方之效，内可入至阴，外可达皮毛，其要旨在于启枢机之运转，俾开合之职守，升降之序存，气血之行畅。

然柴桂汤中无止痛之药，而《金匮要略》谓其“治心腹卒中痛”者，乃芍药甘草汤，酸甘化阴、缓急止痛之义也。且柴桂汤通经络，和气血，“通则不痛，痛则不通”。由于枢机不利，气化功能失常，气血运行受阻，或凝滞不通，或筋脉失荣，或肌腠失濡，而发疼痛。这就是柴桂汤治“颈项强”“心腹卒中痛”的由来。

宗《金匮要略》“治心腹卒中痛”意，临床对于不明原因的胸胁痛、脘腹痛，现代医学之消化道溃疡、炎症，急慢性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胆道感染等急腹症，以及产后发热，症见心下支结，呕，肢节烦痛，或有寒热，或无寒热，或苦无可名状，脉弦者，皆可应用。方药对证，则每收桴鼓之效。

临床上柴胡用量也是关键，若邪盛高热者，量需大者可至一两六钱（48g），以透表泄热，笔者名曰“大剂柴桂汤”；

若发热不甚者，药量可达八钱（24g），使邪热达表自散，名曰“中剂柴胡汤”；

若阳气不宣、气机不畅者，则予以四钱（12g），以推陈致新，名曰“小剂柴桂汤”。方或加、或减，量或大、或中、或小，则“贵临机之通变，毋执一之成模”。

《中国医学大辞典》云其治疟，以“先热后寒者宜柴胡桂枝汤”，作为证治要点。

日本医家相见三郎，以癫痫患者皆有胸胁苦满与腹肌挛缩同时并存的腹证，用柴胡桂枝加芍药汤治疗癫痫。并认为“小柴胡汤是有广泛的证的方剂，其'休作有时’一证，即指所有发作性疾病，都是小柴胡汤之证”，“癫痫病名本身即小柴胡汤之证”。

相见三郎根据“血弱气尽”相当于小建中汤的“阴阳俱虚”，认为小柴胡汤和桂枝加芍药汤是治疗自主神经失调症的有效方剂，临床上用于心脏神经症、自家中毒症、舞蹈病、遗尿症、圆形秃发、哮喘、荨麻疹等多收良效。

医案举例

发热案

于某，男，42岁。1972年9月13日初诊。感冒发热3天。现寒热交作，头痛目眩，四肢酸楚，心烦恶心，胃脘痞满，不思饮食，口干，舌淡红，苔白，脉弦。

证属外感风寒，营卫失和，邪犯少阳。

予以柴桂汤化裁。处方：柴胡20g，黄芩10g，桂枝12g，白芍12g，党参10g，姜半夏10g，白芷10g，炙甘草10g，姜枣各10g。水煎服。药服2剂，汗出热息，诸症悉除。以原方去白芷，柴胡减半量，予2剂善后。

癫痫案

唐某，男，21岁。1989年12月5日初诊。有癫痫病史10余年，近1年来，病情加重，每日发作4～5次，伴头目眩晕，胸胁满闷，默默不欲饮食，抽搐后感四肢肌肉酸痛不适，脉弦细数，苔黄。

予以柴桂汤加味治之。处方：柴胡12g，黄芩12g，党参12g，半夏6g，桂枝12g，白芍12g，磁石13g，龟板10g，竹茹12g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，每日1剂。

3日后诸症有减，每日发作2～3次，肌肉酸痛减轻。服至5剂后，每日仅发作1～2次，但有时感四肢脊背发紧欲作抽搐。上方加葛根30g，迭进10剂，病情基本稳定，未再出现大发作，仅短暂头晕，双目睛向上稍斜，瞬间即逝。又守方继服10剂，病愈。服柳氏十味定痫散予后。

十二指肠球部溃疡案

房某，男，56岁。1990年8月初诊。胃痛20余年，加重10余天。20年前，极度饥饿后始感胃痛，后每当饥饿时即发胃痛，钡餐诊为“十二指肠球部溃疡”，曾服“痢特灵”等药，病情好转数年。近几年，因情志不畅而诸症又作，且较前为重，时有恶心、呕吐，吐物为胃内容物，口苦咽干，不思饮食，脉弦，舌质暗淡，苔白滑。

治宜和解降逆，予柴桂汤加味。

处方：柴胡12g，桂枝12g，黄芩12g，党参12g，姜半夏10g，白芍12g，旋覆花15g，代赭石15g，竹茹15g，甘草10g，姜枣各10g。水煎服，每日1剂。3剂后恶心呕吐及脘腹胀闷消失，再进3剂，恢复如初。

为彻底治疗之，上方去所加之药，柴桂汤守方继服20剂，钡餐透视十二指肠溃疡已愈，但因病久，球部因斑痕牵拉而变形，予黄芪建中汤续服一月。半年后随访，未再发。

急性肾炎案

吕某，女，37岁。1975年4月12日初诊。发热恶寒（体温39.6℃），头痛项强，无汗，心烦，全身酸痛，腰痛如折，纳呆，食入即吐，口干且苦，渴不欲饮，小便不畅，大便2日未行，面轻度浮肿，精神疲惫，双下肢轻度水肿，舌质淡红，苔微黄而厚，脉浮滑而数。

尿常规：蛋白（++），白细胞、红细胞、上皮细胞均少许。血常规：正常。生化检查：尿素氮23mmol/L，二氧化碳结合力33.69mmol/L。

证属太阳失治，邪入少阳，枢机不利，三焦阻滞，水道不通之关格证。治当和解少阳，疏利三焦，调和营卫。予柴桂汤加味。

处方：柴胡12g，黄芩10g，大黄10g，桂枝12g，白芍12g，栀子10g，杏仁10g，桑白皮30g，姜半夏6g，赤小豆30g，白茅根30g，蝉衣6g，姜枣各10g。6剂，水煎去渣再煎温服。

一周后复诊，药后尿量增，大便通，尿检有微量蛋白。上方加茯苓10g、猪苓10g、射干10g续服。一月后复查，尿常规、生化检查均正常。

关节痛案

杜某，男，43岁。1972年3月17日初诊。患风湿性关节炎经年，阴雨天加重。来诊时不能履步，动则大声呼痛，腰部酸痛喜按，头晕口苦，胸胁满闷，不欲饮食，微恶风寒，四肢烦痛，病由昨夜坐卧湿地后始发，舌淡，苔白润，脉浮弦。

证属外感寒湿诱发宿疾。

因具柴桂汤证，故先用本方治之。

处方：柴胡12g，黄芩10g，人参10g，姜半夏10g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，大枣6枚，生姜10g。水煎服。

服2剂后，恶寒罢，头晕、胸闷、腰痛悉除，酸痛已不明显，舌苔微白，予上方加穿山龙20g，猫爪草10g，伸筋草15g，透骨草15g，豨莶草15g，老鹳草15g，鸡血藤20g，络石藤12g，海风藤12g。续服15剂，诸症消失。

2.柴胡加龙骨牡蛎汤

药物组成

柴胡20g，黄芩15g，人参12g，半夏10g，桂枝15g，茯苓10g，大黄6枚，龙骨15g，牡蛎15g，铅丹0.5g（可用生铁落30g代替），生姜15g，大枣6枚。水煎服，去渣，温服。

渊源、功效及临床应用

方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》，为准少阳证误下惊烦谵语之证而设之方，亦小柴胡汤之类方。

原文：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

太阳伤寒，本应汗解，若误用攻下，则损伤正气，因而病邪乘虚内陷，出现邪气弥漫、表里俱虚、虚实互见的证候。

邪陷少阳，则见胸满；心阳受损，心神浮越，故惊惕不安；邪热入胃，上扰心神，则烦惊谵语；邪热壅滞三焦，影响水道的通调，则小便不利；热邪伤下，则全身困重，不可转侧。故方中以小柴胡汤配桂枝，使内陷之邪从外而解；

桂枝配龙牡、铅丹通心阳，镇浮越之心气，而止烦惊；大黄泄热和胃而止谵语；茯苓宁神利小便。因邪热弥漫，故去甘草之缓，以求病邪速去。

今使治癫、狂、痫、郁诸神志疾患，有不同程度的“胸满”“烦”“惊”“谵语”证，故临床加减，确有一定疗效。

癫、狂、痫、郁诸神志疾病，良由忧思伤脾，恚怒伤肝，痰气、火郁蒙蔽神明使然。

如《证治要诀》云：“癫狂，由七情所郁。”虽有气、血、痰、食、湿、火六郁之分，“重阴则癫，重阳则狂”之别，病痫晕仆、吐沫、抽搦之异，名殊理同，其要一也，曰“郁”。然究其“郁”之由，“折关败枢，开合而走”，精神失合乃其本因。

如《临证指南医案》云：“狂由大惊大怒，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞；癫由积忧积郁，病在心脾包络，三阴蔽而不宣，故气郁则痰迷，神志为之混淆。”说明痰气、痰火病及心神而致诸症。

而“三阳并而上升”，“三阴弊而不宣”乃致病之根结。“三阳并而上升”“三阴蔽而不宣”，乃枢机不利、气化失司所致。“少阳内联三阴，外出二阳，为入病之门户，出病之道路”，“凡十一脏，取决于胆也”，小柴胡汤乃“少阳枢机之剂”，“和解表里之总方”，故方中以小柴胡汤透理三焦，通达胆气，运转枢机，司开合，行升降，则“痰气”“痰火”无以复加；

茯苓健脾渗湿宁神，协半夏、生姜和胃化痰；同龙骨、牡蛎、铅丹重镇之属安神镇惊；桂枝散结行气，降逆止冲；大黄降浊，荡涤邪热。如斯，则郁解、痰消、神志安和，诸恙悉瘳。

验之临床，对痰气、肝郁之“瘿瘤”“经断前后诸证”“月经前后诸证”“不寐”“眩晕”“头痛”之证，亦收效甚著。

日本医家大冢敬节《中国儿科医鉴》，以此方治疗小儿3～4岁之夜惊症，言之奇效。

《日本汉医》记载了用本方治疗心血管神经症、狭心病、神经衰弱、癔症、高血压动脉硬化症、慢性肾炎肾变性、心脏瓣膜病、癫痫、阳痿、震颤麻痹、半身不遂症、神经痛、肩凝、精神分裂症等65个病例概况，可谓之于古人言外之旨，别有会心。

医案举例

郁证案

王某，女，42岁。1974年11月20日请家父吉忱公诊治。月经先期，色紫量多，杂有血块，经行腰腹痛，经前乳房胀痛。带下量多，黄浊臭秽。抑郁寡欢，胸胁苦满，脘痞腹胀，噫气则舒。纳呆恶心，咽中如梗，吞吐不利。口苦咽干，大便秘结，心烦易惊，少寐多梦，历时八年。

1956年曾于新疆乌鲁木齐治疗半年好转，寒冬复发，视之形容憔悴，面色晦暗，痰浊白黏，舌红苔白，脉象沉弦。治宜化痰散结，达郁宁神。师柴胡加龙骨牡蛎汤意。

处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，大枣10g，生姜10g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），茯苓12g，桂枝9g，酒大黄12g，铅丹1g（冲），党参15g，远志9g。水煎服。

嘱：戒郁怒，慎七情。11月25日二诊：迭进4剂，胸闷轻，胁胀减，咽中清，痰吐爽，恶心失，烦热轻，二便如常，夜寐5时许。脉象略弦，舌红苔白。守方铅丹改朱砂2g（研冲），水煎服。

12月4日三诊：复进8剂，诸症豁然。胸胁胀闷失，咽中炙脔除；纳运如常，夜寐安宁，面容欢笑，言谈侃健，偶见烦躁。脉象濡缓，左关略弦，舌红苔白。予天王补心丹善后。

癫狂案

案例1　

杨某，男，38岁，工厂职工。1974年10月9日请吉忱公诊治。忧思积郁，心脾受损，痰气郁滞，蒙蔽神明，发为癫病。历时十日，治疗鲜效。症见精神抑郁，表情呆钝，神思迷惘，凝眸少瞬，言语无序，纳谷不香，忧惕易惊。脉象弦细，舌红，苔薄白而腻。

治宜豁痰开窍，理气散结。师柴胡加龙骨牡蛎汤意。处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，大枣10g，生姜10g，云苓12g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），大黄15g，桂枝9g，铅丹1.5g（冲），郁金12g。水煎服。

10月15日二诊：服药4剂，诸症悉减。呆钝轻，迷惘减，凝视除，惊惕失，言语序，纳谷渐香，脉象弦细，舌红苔白。守原方服。

10月24日三诊：续服6剂，已能确切回答问题，诸症若失；惟仍有多梦易惊，健忘乏力。脉象濡缓左关略弦，舌红苔白。予磁朱丸善后。月余随访，患者神采奕奕，谈笑风生。自述药后诸症消失，照常工作，癫病至今未发。

案例2　

许某，男，48岁，平度县干部。1974年10月24日请吉忱公诊治。喜怒愤愦，郁而化火，痰火上扰，神识迷蒙，发为狂病，届时28日。症见性情急躁，头痛不寐，毁物，面红目赤，凝眸怒视，口燥便秘。脉象弦数，舌绛苔黄腻。此乃火炽痰涌、心窍闭塞之证。

治宜涤痰开窍，清心泻火。师柴胡加龙骨牡蛎汤合白金丸意。处方：柴胡9g，黄芩12g，半夏12g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），茯苓12g，郁金12g，明矾3g（研冲），大黄30g（后下），铅丹1.5g（冲），礞石30g（先煎），大枣12g，生姜12g。水煎服。

11月5日二诊：迭进10剂，诸症若失，自制力良好。尚余眩晕头痛，口干心烦。脉象弦，舌红苔黄。拟达郁化痰、宁神除烦之剂善后。处方：柴胡6g，黄芩9g，半夏9g，大枣10g，生姜10g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），酒大黄12g，茯苓12g，桂枝3g，朱砂2g（研冲）。水煎服。11月23日同邑友人代述，复进5剂，药后诸症悉平，遂照常工作云云。

痫病案

陈某，男，10岁。1978年4月20日请吉忱公诊治。罹痫证四年之久，缘被狗惊吓所致。初发时惊恐惶惑不知所措，继之猝然昏仆，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐，移时苏醒，一如常人。病或日一发或间日发。发时先显木僵神呆之象，继之猝然仆倒，昏不识人。视之神情呆钝，目无精采，形体消瘦，面色无华。饮食二便、言语如常。脉象弦细而数，舌质淡红苔白腻，舌尖赤点，余无变异。

此由大惊猝怒，伤及心肾，肝胆失养，气逆痰阻，蒙蔽神明而病痫证。治宜豁痰宣窍、息风定痫，方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。

处方：柴胡6g，半夏6g，茯苓12g，桂枝9g，黄芩6g，党参12g，龙骨、牡蛎各15g（先煎），大黄6g，胆南星6g，琥珀3g（研冲），朱砂1.5g（研冲），竹沥15g（兑服），大枣4枚，生姜4片。水煎服。另用羊角虫10条，焙后研末，分2次，间日1次，红糖水冲服，令微汗出。共服中药10剂，羊角虫20条，痫证痊可，至今未发，现仍在校读书。

瘿证案例

张某，女，23岁，栖霞县工人。1975年2月23日请吉忱公诊治。14岁月经初汛，先期色暗量可，经行乳房及小腹胀痛，黄带量多。1971年夏季始，不明原因低热，体温持续在37℃～38℃，历时3年。尝按风湿热治疗，服用中西药物甚多。眩晕头痛，以目眶及前额著，目睛胀突，心悸少寐，自汗怕热，畏声畏光，肢体麻木，周身痛，双手震颤，烦躁易怒，膺胸痞闷，咽哽口干，消谷善饥，痰色黄浊，大便或秘。

1973年12月11日于青岛某医院放射性131碘检查：甲状腺吸131碘最高吸收率61.6%，确诊为甲状腺功能亢进。视之颈部甲状腺弥漫性肿大，甲状腺听诊血管杂音（++）。面色白皙，目睛胀突，口唇淡红，舌红苔白，声音气息无异，脉象弦数。

此由痰气郁滞，热结瘀阻，发为肉瘿。治宜解郁化痰，消瘿散结。师柴胡加龙骨牡蛎汤意。

处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，大枣10g，生姜10g，龙骨、牡蛎各30g（先煎），茯苓12g，桂枝6g，大黄15g，黄药子15g，连翘15g，铅丹1.5g（冲服）。水煎服。

嘱：息念虑，戒喜怒，薄恣味。

2月28日二诊：迭进4剂，喉中爽，胸闷轻，痰吐利，悸烦轻，二便调，脉舌如前。守原方。

3月3日三诊：复进4剂，悸烦若失，震颤递减，眼胀突轻，肉瘿缩小，饮食如常。舌红苔白，脉象弦。守原方去铅丹加党参15g。

3月7日四诊：续服4剂，喉中爽，悸烦失，自汗消，肉瘿若失，眼胀突轻，夜寐安宁，脉象濡缓，左关弦，舌红苔白。仍守原方。

3月11日五诊：更进4剂，肉瘿及目睛胀突若失，畏声畏光递减，他症渐除，饮食、二便如常。甲状腺听诊血管杂音（±）。脉象濡缓、左关略弦，舌红苔白。嘱停药一周，查基础代谢。

1975年3月19日，基础代谢报告：身高164cm，体重62.5kg，基础代谢率+6%。嘱续服上方善后。

脑震荡后遗症案

唐某，男，42岁。1989年12月13日初诊。半月前，因车祸昏迷8小时。自此患头痛疾，入寐难，语言笨拙，记忆力减退。时发肢颤，头摇，生活自理能力差。西医予“脑复新、谷维素、安宁”等药罔效。遂请中医接诊。查舌淡红，舌边有瘀点，苔微黄，脉沉弦。

此乃外伤脑府，髓海失荣，络脉瘀阻，心神不交所致。予以柴胡加龙骨牡蛎汤加味。

处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏6g，生龙骨、生牡蛎各30g，桂枝10g，茯神12g，大黄6g，当归12g，川芎12g，桃仁12g，红花10g，琥珀3g，地龙10g，土鳖虫15g，僵蚕10g，全蝎10g，炙甘草10g，姜枣各10g。水煎服。

服药15剂，诸症豁然。予以上方去大黄、琥珀，加天竺黄10g，胆南星10g，继服。续服15剂，家人欣然相告，神志清，诸症若失，生活完全自理。予以原方加工成水丸服用，以资予后。

阳痿案

梁某，男，45岁。1988年11月24日初诊。阳痿6～7年，伴心烦不得眠，眩晕心悸，口苦咽干。舌苔白薄，中心略黄，脉沉弦。

证属心肾不交，胆火被郁，相火妄动，扰乱心神。当宜调达枢机、交通心肾之剂，予柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。

处方：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，姜半夏6g，桂枝10g，川大黄6g，龙骨15g，牡蛎15g，琥珀3g，竹茹12g，远志10g，炙龟板12g，柏子仁15g，莲子心15g，炙甘草6g，姜枣各10g。水煎服。服药5剂，阳痿好转，诸症豁然。

予原方加当归10g，白芍12g，百合10g。续服15剂，病臻痊可。嘱服天王补心丹、五子衍宗丸以养心肾。

舞蹈病案

谭某，男，10岁。1998年10月11日初诊。手足舞动，摇头弄舌，挤眉弄眼，休作有时。烦躁易怒，好发脾气。舌红苔略黄，脉弦。证属少火被郁，痰热蕴结。

治宜调达枢机，清泻肝胆之火，豁痰醒神，养血息风。予柴胡加龙骨牡蛎汤加味。

处方：柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，党参6g，茯神6g，桂枝6g，白芍6g，生龙骨10g，生牡蛎10g，蝉衣3g，天竺黄6g，大黄3g，水牛角3g，炙龟板3g，炙甘草3g，姜枣各6g。水煎服。服药5剂，诸症若失，续服10剂，痊可。遂予以缓肝理脾汤制水丸以善后。

血管性神经性头痛案

刘某，男，61岁。1991年3月9日初诊。头痛、头晕10余年，休作有时，发作时伴恶心呕吐，目眩不敢睁眼，烦躁易怒，纳食尚可，大便干结，溺黄。舌质略暗，舌下赤络暗、粗、长、多束，舌苔薄黄微腻，脉弦。

证属肝气郁结，痰火上扰清窍，脑络瘀阻。治宜调达枢机，和解少阳，清肝泻火，豁痰通瘀。予柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。

处方：柴胡12g，黄芩10g，党参12g，姜半夏10g，桂枝10g，赤芍12g，川芎10g，茯苓12g，大黄6g，龙骨15g，牡蛎15g，水牛角15g，白芷10g，生甘草6g，姜枣各10g。水煎服。服药5剂，诸症豁然，再服10剂，病臻愈可。

帕金森综合征案

刘某，女，64岁。1989年3月23日初诊。患高血压、动脉硬化病10余年。近1年来，时双手震颤，步态不稳，青医附院诊为“帕金森综合征”，予安坦等西药治疗，病情缓解。近因精神刺激，肢体震颤加重，故寻求中医治疗。诊见患者两手呈节律性细震颤，行步呈慌张步态，头部前倾，摇摆不止。伴胸部不适，心烦口苦，大便略干，小便黄。舌苔中心黄腻，脉沉弦。

证属肝胆火旺，风火上扰元神，肝阴不足，筋脉失濡。治宜调达枢机，清肝息风，养阴濡筋。予以柴胡加龙骨牡蛎汤，加天竺黄、石菖蒲、蝉衣、僵蚕、全蝎、蜈蚣、水牛角、当归、白芍调之。服药10剂，诸症豁然。仍宗原方，续服10剂，诸症悉除。予上方制成水丸，以天冬10g，麦冬10g，黄精10g，百合10g，莲子心3g，肉苁蓉6g，生甘草3g，每日1剂，作饮频服之。

甲状腺功能亢进案

刘某，女，39岁，教师。1983年6月初诊。患“甲亢”病1年，服“他巴唑”期间症减，但每停药后即感心悸、气短、心烦、失眠、易怒，多食善饥，且胸脘满闷，口苦咽干，头晕目眩。舌红苔黄，脉弦数。

证属肝郁气滞，郁久化火，下及肾水，灼津成痰。治宜解郁化痰，滋阴降火。处方：柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，党参12g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，桂枝12g，川大黄10g，茯苓15g，生地15g，夏枯草10g，香附10g，百合10g，生姜5片，大枣5枚。水煎服，每日1剂。服上方36剂后，诸症消失，甲状腺吸131碘试验正常。

高血压案

张某，男，60岁，干部。1980年8月初诊。患“高血压”病3年，加重1年。3年来，常感头晕、目眩、耳鸣，头顶胀跳痛，血压时高至180/90mmHg，时正常，时起时伏。近1年来，病情加重，需服降压药才可控制，因服降压药嗜睡乏力，故求服中药治疗。查患者精神不振，面色潮红，形体稍胖，动作自如，舌红，苔中间稍黄，脉弦略滑，血压175/93mmHg。

师柴胡加龙骨牡蛎汤意化裁。处方：柴胡12g，黄芩12g，半夏10g，党参15g，桂枝12g，茯苓15g，大黄10g，龙骨、牡蛎各30g，磁石30g，珍珠母30g，甘草10g，姜枣各10g。水煎服，每日1剂。5剂后血压降至正常，诸症亦减。

守方继服10剂后，诸症消失。上方去磁石、珍珠母后，再服20剂，血压未再超出正常范围。嘱每日服芩胆决明饮（黄芩、龙胆草、草决明）代茶以予后。

3.大柴胡汤

药物组成

柴胡30g，枳实4枚（炙），黄芩15g，芍药15g，半夏12g，大黄10g，生姜15g，大枣12枚。以水600mL，煮取300mL，去滓再煎，温服250mL，日3服。

渊源、功效及临床应用

方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》，乃表里双解之剂。为少阳兼阳明腑实证而设之方。方由小柴胡汤、小承气汤、四逆散合方加减而成。

用小柴胡汤和解少阳以转阳枢；用四逆散调和肝脾，益阴通阳，以转阴枢；但因已见里实，故于小柴胡汤中去参、草之甘缓，以免缓中留邪；而加大黄、枳实者，乃小承气汤意，攻泻热结。至于命名，“小柴胡汤，少阳枢机之剂也”，“四逆散，少阴枢机之剂也”，“小柴胡汤独治阳枢，故曰小，此阴阳二枢并治，故曰大”。

《伤寒论》中大柴胡汤证治凡三：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

综上所述，大柴胡汤证为“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，心下痞硬，心下急，大便秘结，或潮热，下利，苔多黄燥或白厚而干，脉弦有力”。后世医家，宗仲景之法，广开视野，应用甚广。

《直指附遗》云：“大柴胡汤，治下痢，舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀，谵语者，必有燥屎，宜于下后服木香、黄连之苦以坚之。”又云：“又疟疾热多寒少，目痛多汗，脉大，以此方微利为度。”

《伤寒绪论》云：“伤寒斑发已尽，外势已退，内实不大便，谵语者，小剂凉膈散或大柴胡汤微下之。”

《漫游杂记》云：“痉病有太阳证，其手足拘挛类瘫痪者，以葛根汤发汗，表证既去，拘挛瘫痪不休者，与大柴胡汤，四五十日则愈。”

《蕉窗杂话》云：“眼疾肝实者，可用大柴胡汤。”

《类聚方广义》云：“（大柴胡汤）治麻疹，胸胁苦满，心下硬塞，呕吐，腹满痛，脉沉者。”又云：“治狂症，胸胁苦满，心下硬塞，膻中动甚者，加铁粉有奇效。”

雷少逸《时病论》仿大柴胡之法，立和解兼攻法，以大柴胡汤去芍、姜、枣，加玄明粉一味，以治“寒热疟疾兼之里积”之证。

《中国医学大辞典》云“疟从酉至午发者”，宜大柴胡汤。又云疟“寒热便秘者，宜大柴胡汤”。

目前，用于某些急腹症，大柴胡汤已成为人们公认的一首有效方剂。例如：急性胆囊炎、急性化脓性胆道炎、胆结石合并感染、急性阑尾炎、急性胰腺炎等，凡具有大柴胡汤证者，皆可应用。

临证中，可酌情配以清热解毒之金银花、蒲公英、紫花地丁、败酱草、虎杖、重楼；清泻肝胆之栀子、茵陈、龙胆草；清利湿热之大血藤、薏苡仁；理气止痛之川楝子、延胡索、姜黄、郁金；活血通络之当归、赤芍、桃仁。

医案举例

胁痛案

案例1　

吕某，女，41岁。1989年7月13日初诊。右胁部痛2年余。近因情绪激动而发，痛及肩背、胃脘，号叫不已，满床翻滚，头汗出，服止痛药不减，给予肌注杜冷丁方可痛止。西医诊为胆囊炎急性发作。其人面色憔悴，面颊潮红，恶心呕吐，大便干结，小便黄。舌苔黄腻，脉沉弦有力。

证属肝胆火炽、肝气犯胃，予以疏肝利胆、通腑和胃之剂。予以大柴胡汤加味。处方：柴胡24g，黄芩12g，姜半夏6g，陈皮10g，青皮10g，生大黄10g，枳实10g，生姜黄10g，醋延胡索12g，川楝子6g，白芷10g，生甘草10g。水煎服。1剂矢气通，大便解，疼痛止。续服3剂心胸舒，纳食可，恶心除。遂予以小柴胡冲剂善后。

案例2　

辛某，女，56岁。1999年9月6日初诊。患者往有胃炎史，近因外感，服用消炎西药，遂致胃病复发。胸胁痛，心下痞满，大便不通，腹胀，口干舌燥，心烦易怒，口苦咽干，尿黄便结。舌苔黄腻，脉弦而数。此乃少阳病兼阳明腑实证，故予以大柴胡汤加青皮、栀子、郁金调之。服1剂矢气通，大便解，胸脘舒，心神爽，疼痛遂止。续服3剂以善后。

案例3　

柳某，女，56岁，农民。1979年8月初诊。右胁胀痛1年余，伴皮肤巩膜黄染10余天。1年前，患者时感右胁部疼痛，痛剧时，向背部和右肩部放射，服“P.P.A及利胆片”可缓解。近10余天，疼痛较剧，且时有寒热往来，全身皮肤、巩膜黄染，小便黄赤如浓茶，恶心呕吐，大便4日未解，脉弦数，舌红苔黄，B超示：胆总管结石伴胆囊炎。

证属少阳枢机不利，胆腑湿热蕴结。治宜枢转少阳，清热利湿。予大柴胡汤加味。处方：柴胡25g，黄芩12g，白芍30g，鸡内金10g，半夏10g，枳实12g，大黄12g，芒硝3g（冲），茵陈30g，栀子12g，郁金12g，姜黄12g，金钱草40g，甘草10g。水煎服。

服药5剂后，痛减黄大退，便通，呕吐止。再进5剂，诸症消失，B超示胆石仍在，囊壁水肿消失。去芒硝，再服20剂后，复查B超结石已去。随访2年，仍未复发。

案例4　

吴某，女，27岁。1990年3月初诊。右上腹阵发性钻顶样痛2天，痛则呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，曾吐过一条约半寸许长短蛔虫，间歇时一如常人，大便秘结，3日未行，10年内曾有类似发作4次，脉沉弦，舌苔黄，诊为“胆道蛔虫”。

证属气机不利，虫随气上。治宜理气导下，予大柴胡汤加味。处方：柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，枳实12g，白芍30g，乌梅12g，川大黄12g。水煎服。2剂后痛止，为巩固疗效，再进5剂，病情痊愈，至今未再发。

肠粘连案

辛某，男，23岁。1989年4月23日初诊。肠套叠手术后5年。5年中，常感腹痛、腹胀，痛剧时，感腰骶部抽掣痛，冷汗出，便稀。西医诊为“肠粘连”，治疗不效，发作愈频，求中医治疗。舌质暗淡，苔白黄腻，脉弦紧。

证属气机不利，肠腑瘀阻。治宜枢转气机，活血化瘀。予大柴胡汤加味。处方：柴胡18g，黄芩12g，半夏12g，枳实15g，白芍30g，川楝子12g，延胡索12g，五灵脂10g，生蒲黄1og，桂枝15g，白花蛇舌草30g。水煎服。上方15剂后，疼痛减，发作次数减少。稍作加减，守方60剂后，病情痊愈。

急性胃炎案

李某，女，33岁，教师。1974年6月初诊。胃痛1周。1周前，患者于生气上火后，即刻进食，当即感胃脘部不适，继而胀闷疼痛，并伴有恶心，逐渐出现呕吐，呕吐物为胃内容物。服“土霉素、黄连素”等药，不见好转，求中医治疗。脉弦，舌红，苔黄。

证属肝胃气滞，治宜疏肝理气和胃。予大柴胡汤加金铃子散易汤化裁。处方：柴胡12g，黄芩12g，半夏1og，枳实12g，白芍18g，大黄6g，川楝子12g，延胡索12g，甘草10g，姜枣各10g。水煎服，每日1剂。3剂后诸症皆除。

柴胡汤类方及其应用/柳少逸编著.—北京：中国中医药出版社，2014.9（2019.1重印）