葛根汤类证，区别
刘志龙教授
图*岭南经方名家、广东省名中医、珠海市中西医结合医院 院长刘志龙教授
葛根汤
组成
葛根12g 生麻黄9g 桂枝6g
生姜3片 炙甘草6g 白芍6g大枣6枚
方歌
葛根桂枝加葛黄，无汗项背几几强。
二阳合病下利治，刚痉无汗角弓张。
功用
解表发汗，升津舒筋。
主治
风寒外束，太阳经输不利证。
方解
本方是由桂枝汤、麻黄汤演化而来，桂枝汤内的桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣全被运用，而麻黄汤内的麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药中，去杏仁换葛根，并重用葛根而成葛根汤。
我们也可说葛根汤是桂麻合方，只是去杏仁改葛根而成。
方中葛根升津液，濡筋脉为君；
麻黄、桂枝疏散风寒，发汗解表为臣；
芍药、甘草生津养液，缓急止痛为佐；
生姜、大枣调和脾胃，鼓舞脾胃生发之气为使。
诸药合用，共奏发汗解表，升津舒筋之功。
方证要点
1、太阳刚痉证：以发热恶寒，恶寒，项背强或下利为辨证要点。主要症状为项背强几几，自下利，即没有使用泻下药，大便次数多，不成形，或腹泻；舌质多暗淡者暗红，苔白；脉以浮脉或弦脉为主。
2、常用于：感冒、颈椎病、落枕、肩周炎、腰椎间盘突出、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、痤疮、脑供血不足、面神经炎、慢性鼻炎、过敏性鼻炎、扁桃腺炎、急性传染性结膜炎、虹膜炎、麦粒肿、牙龈炎、牙周脓肿、急性肠炎、月经过期不至或闭经、乳腺炎、嗜睡、易疲劳等属于太阳表实证，津液不能上润，筋脉失养者。
3、对“项背强几几”，黄煌教授的解释比较到位：这个是一种从后头部至后背部的肌肉拘急疼痛，有时范围可达到腰部，同时多伴有头痛、头昏、头晕等证。
患者有主诉头项强痛者；有主诉肩颈部酸重者；有主诉腰背酸痛者；也有但诉说头昏头重头痛者；甚至仅诉说困重者。
另外，头面部的乃至五官的许多病症所出现的头痛、头昏、头晕、耳鸣等不适感，背部皮肤的毛囊炎、痤疮等，也可以看作是项背强痛的延伸。
4、体质要求：形体比较壮实，肌肉比较发达、皮肤黝黑或黄暗粗糙者，面色发暗，没有光泽；以从事体力劳动或平素身体强壮的青壮年应用的机会较多。脉搏有力；痤疮在剧烈运动出汗后会有所减轻，夏天比冬天相对来说要轻一些。女性患者常有月经量少、月经周期较长或闭经等。
疑似方证鉴别
1、葛根汤与桂枝加葛根汤：
都可以治疗项背强几几。
葛根汤是属于表实证，恶风无汗；
而桂枝加葛根汤证是属于表虚证，汗出恶风。
2、葛根汤与葛根黄芩黄连汤：
都可以治疗下利。
葛根汤证之下利是太阳阳明合病，伴有太阳表证如恶寒无汗，发热头痛等；
而葛根芩连汤证之下利是阳明热盛，有喘息、汗出、发热等以里热为主。
原文
1、太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。（31条）
2、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32条）
医案举例
1、疖肿案（闫云科）
焦某，男，22岁，在上海读大三，2006年7月18日初诊。
自高二起，后发际、上口唇疖肿此伏彼起，五年中或服诸霉素消炎，或以三黄、银翘清热解毒，然疖肿依旧我行我索。
望其面色红润，前额、左鬓疖肿刚敛，上唇疖肿大小各一，后发际周围瘢痕如织。
疖肿有紫暗收敛者，有尖顶结疱成脓者，有焮红暴怒、摸之灼热呼痛者。舌淡红，苔薄白。询知胃口甚好，大便二日一行，干秘不畅。
向不汗出，即使剧烈运动，亦仅前臂、下肢汗出，头颈胸背终不见汗。身不热，不恶寒。切得脉象沉滑略数。
脉证分析：
风湿入表，蕴郁成毒。
血气方刚之躯，正气充沛，拒邪入里，奈表闭不透，致邪毒结伏缠绵，久久不解，此汗不出之故也。
夫治病驱邪，以顺势利导，与邪出路为上策。
苦寒之品，冰伏其邪，致邪不散不灭，延长病程，犹若困兽之斗，疖肿焉能痊愈？遵《素问》结者散之之治。
拟：
葛根15g 麻黄10g 桂枝6g
白芍6g甘草4.5g 生姜5片
红枣5枚 一剂，临睡服。
二诊：
胸背四肢汗出甚多，头颈未汗。
项、唇疖肿焮红，疖头脓汁充盈，疼痛益甚，颈项株累，转侧不灵，头额发热，咽喉疼痛，舌边尖红，苔白微腻。
热毒虽见外散，然匿蛰五载，岂能一汗而尽。
且胸背汗出，头颈无汗，仍系汗散之标。
原方加桔梗15g 二剂，临睡服，药后食热粥一碗。
三诊
连续两晚用药，汗出如冼，颈项亦汗。
疖肿痛，项强依然。口干思饮，舌边尖红赤，苔薄黄，脉滑略数。
如此之治，实属火上浇油、捅马蜂窝。
然不用辛温，火毒焉能尽除？
以其汗出较多，口干思饮，故去麻黄，加天花粉生津止渴，消肿排脓。拟：
葛根15g 桂枝10g 白芍10g
甘草6g 天花粉15g 生姜5g
红枣5枚 二剂，临睡服，药后继以热粥。
四诊：
药后汗仍多，疖肿疼痛减，先前焮怒者已出脓收敛，项强、咽痛不再。
今进餐亦汗出津津，此腠理通，营卫和之象也。因假期将满，嘱服防风通圣丸十日。
一年后，彼因房室传导阻滞来电咨询，知疖肿偶见1米粒大小而巳，可不治自愈。
2、肉疣案（唐医易医案）
黄某，男，1958年生。2009年4月24日就诊，其颈项左右两侧有整片疣状细碎粒，色不红，带些少痕痒感。舌胖，中有细裂，苔白轻腻。
左脉浮弦细，右脉浮弦极细，至数平。
葛根20克，麻黄10克，炙甘草6克
桂枝10克，白芍9克，苍术10克
防风9克，大枣6只，生姜3片。 四剂
两周后来复诊，肉疣已经清除。
葛根加半夏汤
组成
葛根12g 生麻黄9g 炙甘草6g
白芍6g 桂枝6g 生姜2片 姜半夏8g 大枣6枚
方歌
葛根加夏病二阳，下利呕逆表邪强。
疏表解肌利肠胃，合病治法好思量。
功用
解表发汗，降逆止呕。
主治
外感风寒，头痛，项背强直拘急，
无汗，口不渴，呕逆，苔白，脉浮大而数。
方解
伤寒之邪在上则为喘满，入里就会下利，如果不下利者，必上逆而呕，总之合病下利者，是里气得热而下行。
不下利但呕者，是里气得热而上行。邪内外都盛者仍当先祛邪，葛根汤中合用麻黄桂枝而加葛根所以能解经中二阳相合之邪。
不下利而呕者则需加半夏以降逆气，而葛根是解外的，所以二法都不能去。
方证要点
1、太阳伤寒胃气上逆呕吐证：以发热恶寒，恶寒，项背强，不下利而呕吐为辨证要点。主要症状为头痛，项背强直拘急，呕吐，口不渴，无汗，恶风；舌暗红苔白，脉浮大而数。
2、常用于：酒客外感、痛风、痢疾、哮喘、脑膜炎初期、尿毒症、麻疹、丹毒、咽喉炎、耳下腺炎、荨麻疹、胃肠型感冒、眶上神经痛等属于外感风寒经输不利，胃气上逆呕吐者。
疑似方证鉴别
1、葛根加半夏汤与栀子生姜豉汤：
都可以治呕。
葛根加半夏汤证是外感风寒经输不利，胃气上逆所致的呕吐，故而呕吐多夹杂外感等症；
而栀子生姜豉汤是热扰胸膈夹杂胃气上逆所致的呕吐，呕吐多夹杂心中懊侬，胸中窒等症。
2、葛根加半夏汤与黄芩加半夏生姜汤：
都可以治呕。
葛根加半夏汤证是外感风寒经输不利，胃气上逆所致的呕吐，故而呕吐多夹杂外感等症；
而黄芩加半夏生姜汤证是胆气上攻，胃为寒气所迫所致的呕吐，故而呕吐多夹杂下利腹痛，身热口苦等少阳证。
原文
太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。(33)
医案举例
1、感冒咳嗽案（唐医易医案）
霍某，女，1950年生。 2011年 3月 3日就诊，主诉：年初二起凌晨开始浑身骨痛发烧 39℃，白天基本不发烧，初四开始治疗，历经中西医诊治，吃药输液等，断断续续至今未愈。
刻下：依旧凌晨发烧 39℃，有汗，咳嗽痰稀色白，下午呕吐酸水。二便正常，胃纳差，口苦口干不欲饮水，前半头盖痛，前额尤甚，睡眠不佳，流清涕，舌色略暗，苔薄白腻。
右脉浮弦紧，左脉浮紧略滑，至数平。
伤寒 33条谓；“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。于是投与葛根加半夏汤。
葛根 15克，麻黄 10克，炙甘草6克
白芍9克，桂枝10克，生姜9克
姜半夏12克，大枣5只，四剂。
前药后，烧退而愈。
2、胃痛案（刘景棋医案）
陈某某，男，45岁，1979年8月17日初诊。项背强痛，胃痛呕吐已五年。五年以来时常胃痛，每年春秋发病，去年经x线钡剂造影诊断：十二指肠球部溃疡。
近来胃脘偏右部疼痛较剧，反酸纳呆，饭后一时许出现呕吐，并有项强，恶风无汗。脉浮紧，苔白腻。
中医诊断：
胃脘疼痛。辨证：表邪不解，内迫阳明。
治法：
散寒解表，降逆和胃。处以葛根加半夏汤原方。服6剂，痛呕皆止，饮食如常。
葛根黄芩黄连汤
组成
葛根24g 炙甘草6g 黄芩9g 黄连9g
方歌
葛根芩连加甘草，协热下利喘汗宝。
清热生津解表里，葛根用至八钱好。
功用
表里两解，清热止利。
主治
表证因误下所致邪入阳明之腑，
其汗外越，气上奔则喘，下陷则利症。
方解
此方即泻心汤之变，治表寒里热。
其义重在芩、连肃清里热；虽以葛根为君，再为先煎，无非取其通阳明之津；佐以甘草缓阳明之气，使之鼓舞胃气而为承宣苦寒之使。
清上则喘定，清下则利止，里热解而邪亦不能留恋于表矣。
方证要点
1、表证不解，热陷阳明证：以项背尚强急，心下痞，下利，胸有热感为辨证要点。主要症状为发热，口干而渴，恶寒或不恶寒；舌苔黄厚，寸脉多浮滑。
2、常用于：温热病、口疮、口舌肿痛糜烂、唇裂、赤眼鼻痛、肩凝、急性肠炎、细菌性痢疾、流感肠伤寒、胃肠型感冒、胃肠炎、小儿夏季腹泻、脱肛等属于表证不解，热陷阳明者。
3、体质要求：大多体格比较壮实，肌肉相对发达厚实，肥胖倾向，唇舌暗红，满面油腻，大便不成形或腹泻，全身困重，尤其以项背强痛不舒为特征。体检多见血糖高、血压高。应酬多、工作压力大的中年男性多见。
疑似方证鉴别
1、葛根黄芩黄连汤与白头翁汤：
都可以治疗湿热下利。
葛根黄芩黄连汤证是表里俱热，喘而汗出；
而白头翁汤证则纯属里热，无表证。
2、葛根黄芩黄连汤与葛根汤：
都可以治疗下利不止。
葛根黄芩黄连汤证是表病入里，故而利不止但喘汗；
而葛根汤证是表未解，利虽不止但必不汗出，脉促。
3、葛根黄芩黄连汤与麻杏石甘汤：
都可以治疗汗出而喘。
葛根芩连汤证之汗出而喘，为表证不解，热陷阳明所致，有暴注下迫，肛热气秽等肠胃症状；
而麻杏石甘汤证之汗出而喘，为热邪郁肺，清肃失调所致，有痰浊黄稠，口渴，舌燥等肺热症状。
4、葛根黄芩黄连汤与白虎汤：
都可以治疗发热汗出。葛根芩连汤证之热伴有湿，以暴注下迫，肛热气秽，舌苔黄腻为主；白虎汤证之热伴有燥，以口干渴为主。
原文
太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。（34）
医案举例
1、 咳嗽下利案（唐医易医案）
李某，男、2010年3月生。2011年1月23日就诊，家长代诉：咳嗽有痰，流清鼻涕，胃纳差，大便稀色黄，矢气多，大便烂一天七次。指纹色紫，脉浮弦滑，一息6~7至，舌色正常，苔薄白腻。
葛根24克，炙甘草9克，黄芩6克
黄连6克，干姜9克，三剂。
每剂分2－3次服，药后大便正常，感冒咳嗽愈。
2、颈椎病案（孔祥辉医案）
解某，男性，26岁，2012年7月11日初诊，家住定陶县马集镇。三月前因被钢管砸伤颈部，后被西医诊断为颈椎病来诊。证见：颈部疼痛，头昏沉，口干不苦，心烦失眠，身有乏力感，寸脉浮滑，舌有齿痕，苔微黄，二便正常。
用葛根黄芩黄连汤合苓桂术甘汤三天（用量按照《伤寒论》原方比例，把一两换算成三克）。诸证减。复诊时原方再给予三副。后来因患者需要外出打工，则将葛根黄芩黄连汤打粉后让他开水冲服六克，一日两次，两个月后回访得之颈部没再疼过。
孔祥辉的经验总结：“运用葛根黄芩黄连汤治疗颈椎病多见于寸脉多浮滑，舌苔多黄厚。口干，头胀感，必须是有里热的阳明病即可使用”。