骨折分型
桡骨头骨折是常见的骨折，约占所有骨折的4%，约占肘关节骨折的1/3。
桡骨头骨折比较常用的分型包括Schatzker & Tile分型（图1）和Mason分型（图2）。
Schatzker & Tile分型中，Ⅰ型为移位或不移位骨折；Ⅱ型为撞击骨折，部分桡骨头颈未受损，骨块旋转粉碎程度不一定；Ⅲ型为严重粉碎骨折，桡骨头颈与骨干无关联，粉碎严重。
图1：桡骨头骨折Schatzker & Tile分型示意图
Mason分型中，Ⅰ型为小骨折或边缘骨折，移位不明显；Ⅱ型为边缘骨折，有移位；Ⅲ型为粉碎骨折。
图2：桡骨头骨折Mason分型示意图
目前在临床上对于桡骨头骨折的治疗有些过度，有很多可以行非手术治疗的病例进行了手术内固定治疗。其实桡骨头骨折内固定失效在临床上很常见，复位不佳是主要原因，桡骨颈部位有缺损未植骨增加稳定者失效率更高。桡骨头骨折术后肘关节僵硬也很常见。目前对桡骨头骨折治疗
的主要原则如下
1.对移位小的桡骨头骨折，包括Mason各型，如果对肘关节屈伸及前臂旋转不形成明显阻挡（麻醉后检查最准确），原则上首先选择非手术治疗。对年龄偏大的患者，保守治疗的适应证应更广。2.对移位大的桡骨头（颈）骨折行内固定时，应尽量选择体积小的固定物，能用螺钉固定者尽量不用接骨板固定。3.需要应用接骨板固定烧骨头（颈）骨折时，应放置在“安全区”，避免影响前臂旋转。4.单纯桡骨头粉碎骨折且移位大者，如果患者年龄较大，可以单纯行桡骨头切除而不强行固定，或选择桡骨头置换。对于年轻患者，选择桡骨头置换，尽量不单纯切除桡骨头，以免出现晚期各种并发症。5.在复杂骨折脱位中合并的桡骨头骨折，不能行一期切除，否则容易发生不稳定。对复杂骨折脱位合并的桡骨头粉碎骨折，相较于单纯桡骨头粉碎骨折，更倾向于行桡骨头金属假体置换。在复杂骨折脱位损伤中行桡骨头置换比不稳定的内固定能更好地维持整个肘关节或桡骨纵向的稳定性，可以尽早活动，利于功能恢复。
在临床上很多桡骨头（颈）骨折病例未进行手术治疗，早期即进行活动锻炼，获得了很好的功能。有时，要求不高的MasonⅠ型桡骨头骨折也可以行保守治疗。术后早期活动也可获得良好的功能。
对MasonⅡ型桡骨头骨折和成角大的桡骨颈骨折，综合考虑骨块位置、移位程度、患者年龄和需求选择保守或手术治疗。手术治疗多采用Kocher入路，自肘肌和尺侧腕伸肌之间进入，如图3所示。注意保护外侧尺骨副韧带。缝合时，注意修复切开的肘肌和尺侧腕伸肌筋膜间隙（图4）。
图3：桡骨头骨折手术治疗的Kocher入路示意图
图4：修复切开的肘肌和尺侧腕伸肌筋膜间隙
选择手术治疗时，尽量选择体积小的固定物进行固定，能用螺丝钉固定者就不用接骨板固定（图5），以减小损伤，防止骨化和阻挡。对儿童或年轻患者桡骨颈骨折，有时可以采用由桡骨远端置入的弹性针固定（图6、图7）， 减少肘关节损伤。
图5：患者女性，右桡骨颈骨折，成角移位大。手术切开复位，螺丝钉固定。术后9个月复查，骨折愈合，肘关节及前臂活动好。
图6：患儿女，7岁5个月。右肘Ⅰ型类孟氏损伤：尺骨干骨折向前内侧成角，桡骨头颈分离，桡骨颈断端向前内侧移位。手术行闭合复位，弹性髓内针固定（A）；术后1年骨折愈合，肱桡关节对应好，给予内固定取出（B）；术后1年患儿功能体位像，前臂旋前略受限（C）。
图7：患者女性，33岁。右侧桡骨颈骨折，行弹性髓内钉复位固定。
Mason Ⅲ型桡骨头骨折，骨块多于三块或桡骨颈部粉碎严重者，过去多行桡骨头切除。近些年随着对肘关节及前臂稳定性认识的深入，以及微型内固定物的发展，应用接骨板固定桡骨头粉碎骨折成为主要治疗方法。应用接骨板固定桡骨头骨折，应置放在“安全区”，以免影响前臂旋转（图8、图9）。“安全区”是指前臂旋转中立位以桡骨头外侧中线偏前10°虚拟线为中心前后各55°的区域。“安全区”即前臂旋转时关节面不进入尺骨近端桡骨切迹的部分。
图8：桡骨头“安全区”示意图
图9：接骨板偏前，不在安全区，影响前臂旋前（A）；接骨板在“安全区”（B）
对桡骨头、颈骨折应用接骨板固定时，由于桡骨头并不是完全的圆形而是椭圆形，且桡骨颈与桡骨干长轴成一定角度，手术时如果桡骨头出现侧方移位或存在旋转，在前臂旋转时，桡骨头在尺骨近端桡骨头切迹内承受应力，很容易发生内固定失效及骨折不愈合。对桡骨头骨折，尽量选择小的内固定物，但无论是用螺丝钉还是接骨板固定，都需要解剖复位，固定后活动关节检查稳定性，确定没有阻挡，才有可能获得好的功能（图10）。当桡骨头粉碎严重时，很难对其进行解剖复位和稳定的固定，勉强固定容易发生内固定失效和骨折不愈合，如附加外固定时间长，即使愈合，也常发生严重骨化，很容易导致关节僵硬。近些年，随着对肘关节生物力学研究的深入及桡骨头假体的发展，应用桡骨头金属假体置换治疗粉碎严重，难以重建的桡骨头骨折日益广泛，文献报道整体效果良好。（图10）
图10：患者男性， 33岁， 摔伤致右桡骨头骨折。影像显示骨折粉碎严重，难以解剖复位，稳定固定（A）；手术行解剖型桡骨头金属假体置换（椭圆形，分极性，骨长入）（B）；术后7个月复查，桡骨头假体位置好，无松动，肘关节屈伸及前臂旋转接近正常（C）
还有一类金属桡骨头假体，是正圆形，假体柄部无涂层，不发生骨长入，其设计理念是该型假体只起支撑作用，在活动中受到应力时，假体柄可在桡骨髓腔活动，防止因应力阻挡使活动受限。与图10所示的解剖型假体的优劣仍存争议（图11）。
图11：患者多发骨折，右桡骨头骨折，右桡骨远端骨折。影像显示桡骨头骨折粉碎，难以解剖复位，稳定固定（A）；手术行非解剖型（非骨长入型）桡骨头金属假体置换（B）。
在临床上，单纯桡骨头骨折骨折块多于3块时，通常行假体置换更利于功能恢复。但在肘关节复杂骨折脱位损伤中，即使3个骨块，或桡骨头局部缺损难于重建，或桡骨颈粉碎严重，也更倾向于行假体置换，避免固定不牢固的桡骨头骨折影响肘关节的稳定。无论是对桡骨头骨折复位后进行何种方式的固定，均要求固定后足够稳定，允许进行早期功能锻炼。如果复位固定好，但不进行很规范的锻炼，也会发生肘关节僵硬。桡骨头骨折术后发生肘僵硬在临床上很常见。对单纯桡骨头粉碎骨折，过去常行桡骨头切除治疗，文献上也有结果良好的大宗病例报道，但很多病例行桡骨头切除后出现肘关节外翻不稳、桡骨纵向移位导致腕关节疼痛，上肢力弱等多种并发症。目前我们仅对年纪大的单纯桡骨头粉碎骨折患者行桡骨头切除。对桡骨头骨折不能稳定固定者，我们建议尽量行桡骨头假体置换，以防止晚期并发症，在肘关节复杂损伤合并桡骨头粉碎骨折时，禁忌行桡骨头一起切除，以免发生肘关节不稳定或早期退变。来源：《积水潭医院创伤骨科治疗技术肘关节骨折》主编：蒋协远 公茂琪 / 北京科学技术出版社。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
