活血化瘀药的临床应用与作用机理

这一段时间讲的药物，主要是以活血化淤药为主，为了更好的理解活血化瘀药物的作用。今天讲一下中医关于淤血的基本理论。

中医上所谓的活血化瘀药物，主要用于治疗“瘀血”症。关于“瘀血”在中医上已有非常久远的记载和论述。

《内经》载有“寒症血凝”。《素问：痹论》中指出：“病久入深营卫之行涩，经络失疏，故不通。”又谓：“痹……在于脉，则血凝而不流。

《平人气象论》中论述“脉涩曰痹。”认为关节疼痛或肢体感觉障碍都与络脉不通有关。

张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》当中也论述过瘀血以及蓄血证，并提出了治疗方法。

《伤寒论》中热结膀胱蓄血症为少腹急结，用桃仁承气汤治疗。太阳随经瘀热在里之蓄血症，其人发狂，小便自利，用抵当汤治疗。

《金匮要略》论述之瘀血症有二：“病人胸满、唇痿、舌青、口燥、但欲漱水、不欲咽、无寒热、脉微大来迟、腹不满，其人言我满，为有瘀血。”可用通瘀泻下法，方如桃仁承气汤，抵当汤等。

“病者如热状，烦渴，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。"张仲景又论述“干血”是产后因瘀血而腹痛，此为干血凝于肚脐下，其症见小腹痛，拒按，按之有块，当予攻坚破积以除瘀结，宜用下瘀血汤，药用大黄、桃仁、蟅虫。

近代王清任在《医林改错》中曾列举了50余种瘀血病症，如头发脱落，眼痛白珠红，灯笼病（属于现代医学上的神经官能症），忽然胸痛（属于心绞痛），胸不任物，胸任重物不眠，梦多，天亮出汗，肢体瘫痪，肿块等。并记载了其用化瘀补气两法治疗的经验。

中医上所说的瘀血证，就是由于病理原因所引起的血脉瘀滞，以及随之产生各种症候。

咱们分别来论述：1.淤血引起的疼痛：由于出血后血瘀结不行，或者是经络不通，导致瘀血凝滞。由于瘀血凝滞而引起“不通则痛”脏腑及肢体的疼痛，如真心痛（包括现代医学中的心绞痛，心肌梗塞），少腹痛（痛经、盆腔炎的瘀血疼痛等）。

跌打损伤和内脏出血后瘀血内停所致的疼痛，各种内脏绞痛，炎症肿痛，充血性疼痛，以及其他原因所引起的内脏器官或躯干、四肢的麻木疼痛等。淤血引起的疼痛特点是：局部刺痛，持续时间较长，宜用活血化瘀药，以达到“通则不痛”的止痛作用。

2. 痈疡：中医认为气血凝滞往往也可发生痈疡，包括外科痈疡，如脓肿、溃疡、炎症和化脓性感染之病变，脱疽（相当于现代医学上的血栓闭塞性脉管炎），肠痈（急性阑尾炎）等。在治疗中也需要用活血化瘀的药物。

3. 症瘕：中医认为症瘕是由积瘀而成的腹中的肿块，但症与瘕实际上是不同的。所谓症是坚硬不移动的肿块。一般包括肝脾肿大，腹腔及盆腔包块（血积、宫外孕包块、囊肿等），肿瘤等。

所谓瘕是肿块时聚时散，看之有形，但触之无物，似真似假，具体指胃肠痉挛蠕动所形成的凸起，以及腹部气胀等。但一般把"症”与“瘕”相提并论，统称之为“症瘕”。中医在治疗上仍要用活血化瘀药物。

在这些瘀血证中，其程度有所不同。有的是以瘀血为主的病证，也有某些疾病并不是以瘀血为主，但兼有瘀血现象，为挟杂病证。因此在治疗上要具体分析，根据不同情况，辨证施治。

结合现代医学的角度来理解“瘀血”的概念，应该包括这几个方面：

1. 血液循环的障碍。主要指的是静脉血循环的障碍，尤其是微循环的障碍。如充血性心力衰竭、晚期休克、门脉高压、肿瘤、组织损伤后造成的畸形压迫。血管疾病如血管畸形、动脉硬化、血管痉挛、脉管炎、静脉炎等以及血液粘稠度增高等。

2. 出血后血淤不化。如某些空腔器官的蓄血和子宫、胃、肠、脑、胸、腹腔以及组织间隙的瘀血等。

3. 血栓形成和各种栓子引起的栓塞。

4.炎症、包块以及某些组织的萎缩和増生等的改变。

那么在临床上应用活血化瘀药需要注意这几点。

首先，应用活血化淤药物要考虑到气。

中医上认为气血之间互相影响，相互依赖，血瘀则气必滞，所以有“气帅血行”的说法，在治疗瘀血时，要用“调气行气活血法”和“补气和血法”。比如王清任在治疗半身不遂所用的补阳还五汤中，当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花都仅用1-2钱，而对补气药黄芪则用到四两。

另外在气滞时也常用活血化瘀的药物辅以行气的药物，如木香、香附、陈皮、青皮、厚朴等。除此而外也常和破气、散气、调气诸药配伍。如和调气破气药配伍，可破症祛瘀治疗肿瘤及异常的组织增生。可见活血化淤药可以和各类药物配伍使用，以治疗各种疾病。

（二） 应用活血化淤药物要注意补血

在有瘀血的病情中，往往也兼有贫血的现象，所以在使用活血化瘀药物时，要适当的配伍补血药。另外由于应用活血化瘀药是属于“破”法，如果拿捏不好，就会对身体造成伤寒，比如造成血管破裂，一般多于化瘀方中加入和血补血药，以照顾病人的体质。常配伍用的药物如当归、芍药、地黄等。

（三） 应用活血化淤药应考虑到止血

中医有“瘀血不化，新血妄行"的说法，这就是在化瘀的本身就具有从根本上止血的意义，但若配用止血药就能达到既能化瘀又兼止血的目的。

止血药一般可分为三大类：一为收涩止血药，如棕桐炭、地榆炭、花蕊石、五倍子、等，一为清热止血药如白茅根、藕节、茜草、大蓟、蒲黄等；一为兼具补养作用的止血药，如阿胶、旱莲草、仙鹤草等。另外中药的很多止血药也兼有活血化瘀的作用，如三七、茜草、蒲黄、丹皮等。

（四）应用活血化淤药要分虚实

瘀血的病情中可见有虚实之分，一般说瘀血时，实证较多见，如内经所谓“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”。所谓大厥，好象脑血管瘀血之急症，治疗时即采用“疏其血气，令其调达。”

又如对于瘀血成积之肿瘤，则用破血祛瘀之法。但瘀血时也可见有血虚者，如傅青主对于治疗产后血虚并伴有瘀血的病症，即以“血虚有瘀"论点运用生化汤（当归、川芎、桃仁、干姜、炙甘草水煎加酒调服）治疗产后的许多疾病。

（五） 应用活血化淤药要分寒热

瘀血的病情也有寒热之分，活血化瘀的中草药也有偏寒偏热之别，对于偏热的病例，应选用药性偏凉者如茜草、虻虫、盧虫、侧柏叶、槐花、地榆、大蓟等；而对于偏寒的病例，则应选用药性偏温者如刘寄奴、骨碎补等。

比如治疗冠心病心绞痛，就要区别寒痛及热痛而用药也不同，在釆用活血化瘀的基础方上，寒痛者加吴茱萸、肉桂，热痛者加黄苓、瓜蒌。

（六）活血化淤药和止痛的关系

中医上所谓“不通则痛"的道理，就是因瘀血而可引起疼痛，如应用活血化瘀药物，消除了瘀血的现象，就可达到“通则不痛"之效。

那么理论上来讲，活血化瘀药物有的本身就有止痛的作用，如疼痛比较剧烈的情况下，就可以可配伍既能活血化瘀，又有止痛作用的乳香、没药、延胡索、五灵脂等这些药。