【疑难攻坚】蛋白，从此留住 / 开普饭

疑难攻坚小课堂

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导语：蛋白尿为肾脏疾病的重要指征，如何逆转其阳性一直是医疗界的难题。现代中医常根据尿蛋白阳性的伴随症状认为其与中医“水肿、虚劳、腰痛、淋证”等疾病相关联。那么我们是如何通过精细的辨证去改善患者蛋白尿的情况呢？且看医案：

复诊医案

陈某，男，63岁

时间

2020年5月1日

主诉

确诊慢性肾病1年，蛋白尿++。

病史摘要

患者确诊慢性肾病1年，尿蛋白++。2020年3月因结肠高级别神经内分泌癌行手术治疗。尿酸480，痛风病史。

刻下

不怕冷热，无头晕头痛，脚趾麻，右脚趾无知觉。着急则易出汗，吃饭出汗，汗后不凉。口有时干苦，饮多，喜饮热。纳可，易烧心偶反酸，易嗳气，腹凉怕风。有心事则胸闷。

大便1-2天1行，成型。小便无频急灼热，有泡沫，尿分叉，夜尿2次。

眠可，到新环境则眠差，梦多。

查体

脉浮滑，舌红嫩舌质厚苔薄白腻，睑淡白边淡红，腹满膨隆，甲错，血络，手潮手凉。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少，里寒，里虚，水饮

阳明里热，里结，外燥

处方

①小品芪芍桂芩小豆汤

赤小豆四分(熬) 黄芪三分附子(炮) 白敛桂心各一分芍药黄芩各二分酒

②外台茯苓饮

茯苓白术各三两人参二两枳实二两桔皮二两半生姜四两

各15剂，5-5交替

分析

在表位，患者手凉、脚趾麻、眠差、下睑淡白、肌肤甲错是表上营血不能温煦濡养，易汗出、手潮则是患者卫气不能固摄导致的津液外泄；在里位，口干苦多饮是阳明的火证，小便不利是太阴的水证，同时患者有腹凉的里寒。

综合来看，这是一个典型的太阴中风病传血痹、消渴、淋的患者，根据太阴中风的病传，这个水饮是在津亏气少血弱胃虚的基础上产生的，所以方1我们需要以黄芪类方温养胃气，除血痹，同时兼顾里位的火热和水证。方中黄芪、桂枝、附子温中解表，芍药、清酒养血除痹，黄芩、白蔹除火，酸药赤小豆兼顾水血。

方1全解了病机，患者津液来复，正气恢复，我们需要站在正邪观的角度上，考虑患者邪气的出路，再照顾血痹的基础上除水饮，方用外台茯苓饮，其中四两生姜可以温中化饮，养血除痹，配上茯苓、白术淡渗水饮。那么患者的水火夹杂，虚实夹杂的表该怎么解？方中的枳壳，橘皮属于酸药法，不仅可以解表还可以处理患者这种虚实夹杂，水火互兼的状态。

复诊医案

时间

2020年6月12日

服药后变化

胸闷有所减轻，右侧脚趾麻木减轻，反酸烧心明显缓解。

刻下

不怕冷热，无头晕头痛，久蹲起立则眼黑目眩。时有耳鸣，手脚凉，右脚脚趾麻木，下雨天肌肉酸麻。着急则易出汗，吃饭出汗，汗后不凉。口有时干苦，饮多，喜饮热。纳可，易烧心偶反酸，易嗳气，腹部凉。时有胸闷气短。

大便1-2天1行，成型。小便无频急灼热，有泡沫，尿分叉，夜尿1次。

眠可，较前有所改善，梦多。

查体

舌紫红嫩，苔白腻。下睑淡白边淡红，面部色斑。腹满膨隆。下肢甲错血络。