【经方讲义】情志病的经方大药——百合病汇讲 | 4500字讲义分享(一)

2016年10月3日,许家栋老师在2016经典经方年会上作了题为《情志病的经方大药——百合病汇讲》的学术讲座。

谦川中医的罗舒茜医生将此次讲座的内容整理成了讲义,分享给各位中医同仁,希望能对大家有所帮助。(本文为笔记第一部分,后续部分将在2017年经典经方年会筹备过程中,陆续分享。)

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百合病其实是临床广泛存在而较难治疗的疾病,那么它有哪些独特的特点,为什么说治疗上比较棘手呢,该用哪些方法来治疗百合病呢?今天我们一起展开百合病的理法探讨。

内容纲要

一、金匮脱简导致的后世误解

二、百合病病状详解

三、百合病的主诉症状

四、百合病病因病机

五、百合病易误诊、误治

六、百合病的正方

七、百合病当愈日数之谜

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全文约4500余字,阅读时间约15分钟。

(1)

金匮脱简导致的后世误解

——百合病版本、训诂学研究

我们曾经提过,经方、《伤寒论》的研究进展,版本学、训诂学必不可少。其实后世对百合病的诸多误解,很多是训诂的差异造成的。

比如宋版的《金匮要略》:“论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。” 这个大家都是耳熟能详的,所以很多人就有一些联想或者附会—— “肺朝百脉,百合又能入肺,所以这是经方应用百合来治百合病的道理所在。”

那么其实是不是这个道理呢,我们在整理《千金方》的时候发现宋版《金匮》有脱简。

《金匮》论曰:“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。”

《千金》:“论曰:百合病者,谓无经络,百脉一宗,悉致病也。皆因伤寒虚劳,大病已后不平复,变成斯病。”

《千金》:“其状恶寒而呕者,病在上焦也,二十三日当愈。”

《千金》和《金匮》后面的论述大同小异,重要的是宋版《金匮》前面脱简了“谓无经络”,正是因为这个脱简才导致了后世的很多误解。

《千金要方》对百合病还有比较好的补充:“皆因伤寒虚劳,大病已后不平复,变成斯病。”、 “其状恶寒而呕者,病在上焦也,二十三日当愈”。

为什么这么说我们稍后会解释。

所以为什么说在经方的复原和研究上,一定要做好版本学和训诂学工作,并不是说我们抱着宋版就可以学好伤寒。

(2)

百合病病状详解

——百合病乃情志病

我们说百合病有其独特的病形病状,具体表现是怎样呢?

首先我们解释一下:“百合病者,谓无经络,百脉一宗,悉致病也”是什么意思。这句话前人存在断句的错误。它应该是这么断的:百合病者,谓无经络百脉一宗,悉致病也。

为什么这么说?

大家先看看《金匮》,开篇是《藏府经络先后病脉证并治》,里面有个三因致病学说。

“千般疢难,不越三条。一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”所有的病不越这三条病因,这个就是三因致病学说。

然后再看百合病具体的条文:“百合病者,谓无经络百脉一宗,悉致病也。”他的本意是:这个病也不是经络外中,然后入于脏腑,也不是四肢九窍血脉相传,就是不知不觉得病了。

这个是不是与我们前面说的三因病前后矛盾,仲圣不可能说写出一本书,前面提出一种观点,后面就跑来推翻自己。

那么这是什么原因导致的呢?

其实这是因为百合病独特的病形病状导致的。百合病患者精神抑郁、表情淡漠、心情低落、性情敏感、周身不适,有很多症状,而且患者自己存在着认识上的模糊,不能明确的说明病因病情,有主诉上的主观性或者是误导医者的现象。

 ③ 百合病条文情景

在古代中医学说是深入人心的,诊疗过程有当时的特色,我们在条文里可以解读出很多古时的情景。

比如说《伤寒论》描绘的情景:“证象阳旦,按法治之而增剧”——病人说:医生,我得了阳旦汤病,你给我按照阳旦汤治治就好了。

这就好像现在临床中的情景:一个患者过来说:医生我感冒了,你给我开点感冒灵来吃吃。

而百合病相关条文描绘的情景是患者过来就诊,医生问,你哪里不舒服,怎么得的病?

患者:谓无经络百脉一宗,悉致病也。

(这个“谓”:报也《说文》,说也《广雅》;告也,言也《广韵》。就是报告言说的意思。)

患者的表述模糊不清,并且认为没有什么诱发因素。“无经络百脉一宗”的意思:既不是“经络受邪”之内因, 也不是“百(血)脉相传”之外因,与三因都没关系,反正就是不知不觉病了。患者对自己疾病的认识存在模糊的现象。

以上条文说明百合病患者对自身与病情的认知和描述,具有模糊不清的特点,这也是情志病的主要特点。

(3)

百合病的主诉症状

这样的患者临床其实挺常见的,那么这类疾病,患者主观意识有什么症状呢?我们继续来解析相关条文。

① “意欲食,复不能食”,想吃,有时候又不想吃。

② “或有美时,或有不用闻饮食臭时”,有时候觉得吃饭挺香的,有时候连饭菜的味道都不想闻。

③ “如寒无寒,如热无热”,你问他想不想吃饭他不知道,你问他寒热他也不知道。

④ “常默默欲卧,复不得眠”,问他睡觉怎么样,有时候想睡,有时候又不想睡。

⑤ “欲卧不能卧”、“欲行,复不能行”,问他活动怎么样,有时候想活动,有时候又不想活动。就是存在着模糊或者误导医者的现象。

⑥ “其人或未病而预见其候者”,这个人主观意识很强,觉得我就是这种病,我就容易怎么怎么着,我稍微遇着凉我就容易拉肚子,我稍微遇着风我就马上感冒。存在着主观、性情敏感的现象。主观意识太强烈了。

而医者观察整个形态没有太大的异常,所以叫“身形如和”,“如有神灵所为也”就像受鬼神的拨弄,看起来没什么大病的样子,但是患者自己难受的不得了。

(4)

百合病病因病机

那这种病可能没有病因吗?

可能与三因没有关系吗?

古人已经指出过这个病是怎么得的:百合病者……皆因伤寒、虚劳、大病已后不平复,变成斯病。(《备急千金要方》)

伤寒是不是外因,虚劳是不是内因,大病已后不能平复,大病后劳复者,就包括房劳这类的,是不是不内不外因,所以说并不是患者所谓的谓无经络百脉一宗,悉致病也。而是与三因病有关系的一组独特的情志类疾病,这就是百合病的要点。

百合病的病机以津亏虚热为主,我们来为大家详解。

《金匮》论曰:“百合病者……口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。”因为上焦有热,所以出现口苦,因为下焦有热,所以出现尿赤。

然后“其脉微数”,我上次讲少阴病,少阴病脉细,主营血虚寒;而百合病是脉微数,脉微主津液亏虚,脉数主热,所以这个百合病是典型的虚热类疾病。

之前海御医也跟大家讲过,“微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。(116)”

这也提示了我们,治法首先应该排除什么:绝对不可以艾灸,越灸越重所以说什么时候用针,什么时候用灸,都是法度森严的。

(5)

百合病易误诊、误治

百合病还有什么特点?

容易误诊误治,为什么存在这个现象?

因为百合病的主诉模糊和变幻不定。如果医者流于症状表面去治疗容易被误导,所以会误诊误治。

而在古代的疗法中,汗吐下是最常见的疗法了,那他不是口苦吗,我给他下一下,下一下热就下去了。

或者是呕逆,我再给他用一下吐法,胃中瘀滞下去了有可能病就好了。

那不是“如寒”吗,有寒的话我给你发一下表,发一下汗。

那么这些疗法会导致什么?

都不管用,汗吐下效果都不好。

“诸药不能治,得药则剧吐利”用常规的汗吐下疗法,患者会出现吐利等不良反应。

“治之善误”,这个病容易被误治,所以这种病必须重视医者的他觉性资料,你才能丝丝入扣的展开论治。

(6)

百合病的正方

——百合地黄汤

《金匮》:“百合病,不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。”

这说明什么,百合病皆常被误吐误下误发汗,所以才会出现很多后面救逆的方法。

那么咱说如果治这个病,没有经过误治,先用百合地黄汤,既可以清热,又可以滋养津血非常适合百合病的病机。

如果已经误治,误汗以后用的是百合知母汤,误下后用的是滑石代赭汤,误吐后用的是百合鸡子汤。

然后百合病传渴的话会用到百合洗方和栝蒌牡蛎散。病传发热的话会用到百合滑石散。

这些方子我们后续的系列推文会详解。

(7)

百合病当愈日数之谜

——其表明的经方理法

百合病的研究还有一个疑团,就是百合当愈日数之谜。这个前人有很多说法,大多是随文附议的,没有什么指导性的意义,不能上升到理法的层面。

……病在上焦也,二十三日当愈。
……病在中焦也,六十三日当愈。
……病在下焦也,三十三日当愈。(《千金》)

百合病的当愈日数之谜,其实表明了一种理法。

表明了伤寒经方“保胃气存津液”和“表病轻里病重”、“上焦为表下焦为里”、“三焦以中焦为要”这几种独特的经方理法。

因为这些理法存在,所以百合病如果是病在上焦的话,好的更快,一般是二十三日当愈,病在中焦的话好的最慢,一般是六十三日才愈,病在下焦的话是上中二焦中间的日数,三十三日当愈。

那三焦是怎么分的呢?

每溺时头痛者,六十日乃愈;若溺时头不痛,淅然者,四十日愈;若溺快然,但头眩者,二十日愈。(《金匮》)

①  以上焦表位为所急所苦者好的最快。

“其状恶寒而呕者,病在上焦也, 二十三日当愈。”恶寒——表证。呕,是上焦的问题。病在上焦,所以二十三日就好了。这是好的最快的。

“百合病候之溺时觉快然,但觉头眩者二十日愈。”溺时快然是指小便顺畅,证明下焦是正常的,头眩是上焦表位出了问题,所以好的最快。二十天就好了。

②  而以下焦里位为所急所苦者痊愈较慢。

“其状小便淋沥难者,病在下焦也,三十三日当愈。”下焦病则小便淋沥困难,故痊愈较慢。

“百合病候之溺时头不觉痛, 淅淅然寒者四十日愈。”头不痛,病不在上焦;小便时恶寒,下焦津液亏虚不能温煦的表现,所以好的比较慢。

③  以中焦胃家为所急所苦者痊愈最慢

“其状腹满、微喘、大便坚,三四日一大便,时复小溏者,病在中焦也,六十三日当愈。”

胃津虚就会便坚、大便排解困难,排解天数增多,就会腹满腹胀。

出现这些中焦的问题,是因为中不制下。胃虚中不制下,浊气浊水就会向上冲逆,冲逆到胸膺的时候就会微喘。

如果是浊水浊气下趋的时候就会小便微溏,所以既会大便坚微喘,有时候又拉拉肚子,这些都是百合病会存在的现象。

还有这一条“其候每溺时即觉头痛者,六十日乃愈。”因为胃虚中不制下,浊水浊气上逆到头面,所以一小便就头痛。

以上都是病在中焦胃家,故痊愈最慢。这个正好和经方的保胃气存津液,和三焦以中焦为要是密切相关的。伤寒金匮理法如出一辙,他的理法是在津液胃气层面去统摄各种症状的,所以不要看症状,我们应该看到背后的病机。

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