李拥军：颈动脉夹层指南解读

虽然颈动脉夹层（CAD）发生率低，但仍是青年人群卒中的重要病因。国外资料显示 CAD导致卒中约为所有缺血性卒中的2％，在小于45岁的青年中的比例可高达8％～25％。《中国颈部动脉夹层诊治指南2015》（以下简称指南）结合了国内外相关研究，就颈动脉夹层的诊疗为国内临床医师提供了参考。在第九届西北血管论坛暨第十二届甘肃省血管外科会议上，来自北血管外科的李拥军教授就该指南作了精彩的解读。（点击文末“阅读原文”，即可观看会议回看视频）

时长

08:24

诊　断

CAD的危险因素有高血压、结缔组织异常、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、感染等。然而高胆固醇血症、肥胖、超重与颈部动脉夹层可能是负相关关系。CAD的常见临床表现为疼痛、颅神经受累和缺血性卒中。约50％~95％CAD患者出现脑或视网膜缺血性症状，具体表现为肢体无力、言语不清、黑曚/视力减退、口角歪斜、复视等，严重时可致昏迷。约1/3的CAD患者会出现三联征，包括Horner综合征、颈部疼痛、同侧缺血症状。

此外，典型的椎动脉夹层可表现为在后颈部或头部疼痛之后出现的后循环缺血症状，患者还可出现脑干（以延髓背外侧综合征常见）、丘脑、颞顶叶和小脑半球受累的症状。值得关注的是，颈段脊髓症状也是椎动脉夹层不容忽视的并发症。

CAD的诊断很大程度上依赖于医学影像学技术的运用，如超声、CT、MRI及DSA等。指南就CAD的诊断作了推荐：

（1）建议对年轻，尤其是无常见脑血管病危险因素的缺血性卒中患者进行CAD筛查（ⅠC）；

（2）目前尚无评估CAD的单一金标准，对于发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）的疑似CAD的患者，推荐多项检查结合，对颈动脉管壁及管腔进行综合评估明确诊断（ⅠC）；

（3）颈部血管超声可作为筛查手段（ⅠC）。

治　疗

1、药物治疗

对于急性期CAD的诊疗，指南推荐：

（1）现有证据显示在发病4.5 h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的（ⅡC）；

（2）在颈部动脉夹层形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗（ⅠB）；

（3）颈部动脉夹层患者出现伴大面积脑梗死、神经功能致残程度严重（NIHSS评分≥15）、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄，存在不稳定血栓，管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗（ⅢC）。

另外，指南还对抗血小板和抗凝治疗的具体策略和时间作了详细推荐。Markus等^[1]发布的CADISS研究表明针对CAD患者，抗凝和抗血小板药物在预防卒中方面无显著差异。

2、手术或介入治疗

随着腔内介入技术的发展，其在动脉病变干预中的应用越来越广泛。针对CAD的手术治疗，指南建议：

（1）目前缺乏足够的证据推荐在颈部动脉夹层患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗（ⅡC）；

（2）血管内介入治疗或手术治疗CAD导致缺血性卒中的有效性和安全性有待进一步研究（ⅡB）。

研究显示在抗凝和抗血小板药物治疗CAD失败时，腔内介入手术也是一项可选择的策略^[2,3]；对于颅外颈动脉和椎动脉病变，腔内介入手术一项安全且有效的术式^[4]。需要注意的是，也有研究提示溶栓治疗和腔内介入治疗CAD并无显著差别^[5]。

总　结

年轻人、缺乏动脉硬化危险因素的卒中应该筛查颈动脉夹层的可能性。超声可作为筛查手段，综合临床表现和影像检查进行确诊。目前，抗栓治疗是CAD主要的治疗手段。针对急性症状型CAD也可以进行更积极治疗方式。

参考文献

[1] Markus HS, Levi C, King A, et al. Antiplatelet Therapy vs Anticoagulation Therapy in Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS) Randomized Clinical Trial Final Results. J Vasc Surg. 2019; 70(6): 2098-2099;

[2] Patel S, Haynes R, Staff I,et al. Recanalization of cervicocephalic artery dissection. Brain Circ. 2020; 6(3): 175;

[3] Peng J, Liu Z, Luo C, et al. Treatment of Cervical Artery Dissection: Antithrombotics, Thrombolysis, and Endovascular Therapy. Biomed Res Int. 2017;10.1155/2017/3072098;

[4] Pham M, Rahme R, Arnaout O, et al. Endovascular Stenting of Extracranial Carotid and Vertebral Artery Dissections:A Systematic Review of the Literature. Neurosurgery. 2011; 68(4): 856-66;

[5] Traenka C, Jung S, Gralla J, et al. Endovascular Therapy versus Intravenous Thrombolysis In Cervical Artery Dissection Ischemic Stroke-Results From the SWISS registry. Eur Stroke J. 2018; 3(1): 47-56.

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