抓主症，辨方证，3剂中药治好了持续8天的腹痛
专家介绍
· 戚正涛
· 硕士研究生，中医师。擅长纯中医及中西医结合治疗内科疾病，尤其是中医经典辨治发热、咳嗽、偏头痛、肠易激综合征、胃痛、心力衰竭、失眠、焦虑等内科常见病及疑难杂症。
· 【出诊时间】
周六上午（龙溪总院，特诊）；周三晚上（龙溪总院，急诊2诊室）
【正哥按】根据主要症状，抓住主要病机，凝练正确的方证，灵活选用相应的方剂化裁，用于治疗急重症和疑难病，常能收到较好的疗效。该病例就是一个典型的案例，不明原因的腹痛持续8天不能缓解，医者抓住“呕不止，心下急”、“汗出、恶风”的主要症状，灵活选用大柴胡汤合桂枝汤化裁，1剂腹痛缓，3剂腹痛止，取得让患者喜出望外、让西医同行刮目相看的疗效。
2021年8月14日中午一点，刚准备结束上午的门诊短暂休息时，诊室迎来了一个腹痛的小姑娘，一进门就忙着道歉说来迟了。原来她刚在海珠区一家三甲医院结束输液治疗旋即打车来到我院，结果还是比预约时间迟到了一个多小时。
仔细询问病史，原来患者从8月6日月经期间开始出现全腹痛，当时服用对乙酰氨基酚尚可缓解。至8月9日月经结束，腹痛仍未缓解，且开始向右下腹转移，疼痛剧烈，夜间因疼痛严重影响睡眠，伴恶心呕吐，食欲下降，继续服用对乙酰氨基酚后疼痛无法缓解，遂到家附近的三甲医院就诊，先后查血常规提示中性粒细胞百分比稍高，血清HCG、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、阑尾彩超、肝胆彩超、泌尿系彩超、生殖系彩超及中下腹CT均未见明显异常，予以静脉应用解痉止痛、抗感染等治疗4天后缓解不明显，在朋友的介绍下，来我院寻求中医治疗。
刻诊患者症状基本同前，仍有明显腹痛，以右下腹为主，伴频繁呕吐，食欲不振，口干口苦，汗出恶风，近5日大便量一直较少。查看舌质淡胖大有齿痕，苔白腻，脉滑数。腹诊触及腹部平软，右下腹及左下腹均有压痛，右侧麦氏点压痛明显，余腹部查体未见明显阳性体征。继续追问病史，否认既往痛经史，否认有异物吞入史，既往无类似腹痛发作。
虽然患者腹痛原因不明，但是却有典型症状可供中医辨证。患者以少腹急痛为主，少腹为足厥阴肝经所主部位；口干口苦、不欲饮食、恶心欲呕符合少阳证“口苦咽干”以及小柴胡汤证“心烦喜呕、默默不欲饮食”表现；频繁呕吐伴腹痛符合大柴胡汤证“呕不止、心下急”表现；汗出而风、遇风加重，乃太阳表证未罢的表现；脉滑数，大便秘结为邪犯阳明表现。因此从六经辨证角度，患者病位主要在少阳，但兼及太阳和阳明；从脏腑八纲辨证角度，患者肝胆内热，兼有表虚。于是选择大柴胡汤合桂枝汤治疗，并以干姜代替生姜。
服用中药后病情开始好转！
8月15日中午微信随访，诉未再继续静脉输液治疗，服药后排大便2次，呕吐明显缓解，腹痛稍有减轻，嘱继续服药观察，并嘱尽快完成影像学复查。8月16日晚上再次微信随访，诉症状已经明显缓解，无呕吐，腹痛也已经很轻微，今日白天在之前就诊的三甲医院复查血常规、肝肾功能全部正常，未行影像学检查。良好的疗效，不仅让患者喜出望外，也引起了为其看病的西医同行的极大兴趣，争相拍照留存。
8月17日早上门诊复诊，诉已完全无腹痛，无恶心呕吐，无口干口苦，恶风汗出也明显减轻。胃纳转佳，大便每日3~4次，无头晕头痛，无全身酸痛乏力。询问患者尚有何所苦，答曰：因前段时间夜间腹痛明显导致难以入睡，现在只是觉得很想睡觉，其它无觉不适。查看舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉滑数。腹诊触及腹部平软，右下腹及左下腹仍有压痛，右侧麦氏点压痛阳性，出于谨慎起见，予以复查中下腹CT，未见明显异常。考虑效不更方，继续乘胜追击以避免邪气留恋，减少大黄用量，并加入白术健脾固表。
8月18日晚再次微信随访，诉一直无腹痛及呕吐，食欲正常，大便正常，嘱继续将剩余药物服完。
【问】该辨证方面有如何考虑？
答：辨证是为了求取病机，病机主要是包括病因、病位、病性、病势几个方面，其中病位、病性最为关键。而对于病位的定位，既可以是脏腑，也可以是经络，或者是卫气营血、精气血津液等物质。病性则不外乎寒热虚实以及痰饮瘀血气机等层面。不同的病位、病性定位方式决定了选用哪一种辨证辨病模式，但最终却是殊途同归。比如该患者，从六经辨证的角度看，患者病位主要在少阳，但兼及太阳和阳明，以阳明少阳实证加少阳表虚证为主；从脏腑八纲辨证角度看，患者肝胆内热，兼有表虚。虽然辨证模式和辨证结果有差异，但是本质上差别不大。不过采用六经辨证加辨方证的模式进行辨证论治，可以将辨证和论治两个环节紧密衔接，提高了遣方用药的精准性。
【问】为什么把生姜换为了干姜？
答：虽然干姜和生姜均有化湿止呕的功效，但是干姜温脾助阳的功效更胜一筹。该患者就诊时为月经后，气血相对虚弱，舌质淡胖大有齿痕，均提示平常有中焦寒湿的体质基础，虽然目前合并有少阳阳明的热证，但是清热和解的同时需要充分照顾到体质特点，顾护其阳气，避免出现“湿热一去，阳亦衰微也”，而干姜温脾助阳，且能止呕止痛，可以作为首选。
责任编辑：李镓洧
校对编辑：叶美琪
初审：戚正涛
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审定发布：范琳燕