肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折

重点难点

掌握

肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗

熟悉

肱骨干骨折的分类及并发症

了解

肱骨干骨折分类及常见的手术治疗方法

肱骨髁上骨折

一、概述

·        为最常见的儿科肘部骨折，占比高达60%

·        多发生于儿童从高处跌落时

·        常表现为肘关节肿胀，活动障碍，压痛明显

·        经过保守或手术治疗远期结局及功能预后良好

1. 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。

2.在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。

3.在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。

肱骨远端神经血管分布

二、肱骨髁上骨折

多为间接暴力引起，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为

l  伸直型肱骨髁上骨折

伸直型肱骨髁上骨折典型移位

l  屈曲型肱骨髁上骨折

屈曲型肱骨髁上骨折典型移位

三、临床表现和诊断

（一）伸直型肱骨髁上骨折

·       有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位

·       检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折断端，肘后三角关系正常。

·       肘部正、侧位X线平片为必须

·       应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。

（二）屈曲型肱骨髁上骨折

·       受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。

·       检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。

·       X线平片可发现骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。

四、治疗

（一）手法复位外固定

复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4～5 周，X 线平片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。

（二）手术治疗

（1）手法复位失败

（2）小的开放伤口，污染不重

（3）有神经血管损伤

儿童期肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。因此，应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用克氏针固定的方法。

（三）康复治疗

康复训练应循序渐进，并且在不同的时期对患儿进行不同程度的训练。

五、并发症

早期并发症

血管损伤

肱骨髁上骨折患者有6%~20%存在桡动脉搏动消失。

伸直型中Ⅱ型和Ⅲ型髁上骨折最常导致血管损伤，肱动脉在后外侧移位骨折中最常受损。若脉搏或血管超声未在骨科处理后明显改善，则需急诊血管探查，特别是灌注没有恢复或存在顽固性疼痛提示缺血的患者。

Volkmann缺血性挛缩

骨折后导致的血管损伤和肿胀可在12~24小时内引发骨筋膜室综合征。

如果不及时治疗骨筋膜室综合征，其造成的缺血和梗死就可能会进展为Volkmann缺血性挛缩，即肘关节固定在屈曲位、前臂旋前、腕关节屈曲以及掌指关节背展。

神经功能障碍

肱骨髁上骨折后的神经功能障碍发生率为10%~20%，且在一些伸直型Ⅲ型髁上骨折患儿的病例研究中高达49%。

虽然神经损伤可能会导致远期后遗症，但大部分损伤都是神经震荡，通常会在2~3个月内恢复。

远期并发症

肘内翻畸形

肘部的成角畸形（肘内翻，也称“枪托样”畸形）是髁上骨折的远期并发症。

与肱骨近端生长板不同，肱骨远端生长板对肱骨整体纵向生长的贡献很小。因此，髁上骨折儿童的骨质重塑和骨折成角畸形纠正有限。在接受髁上骨折治疗的儿童中，现代外科技术（例如闭合复位联合经皮穿针固定）将肘内翻的发生率由58%降到了约3%。

肘内翻畸形主要影响外观，通常不影响功能。但少数肘内翻会导致尺神经麻痹，后者可在初始骨折多年后出现。

鱼尾样畸形

鱼尾样畸形指骨折愈合但发生外侧滑车缺血性坏死后的肱骨远端的外观。

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