经方辨治耳鸣思路

耳鸣是临床常见症状，学界一般多从脏腑、经络角度考虑，实则泻肝清火，虚则补肾养阴。经方临床强调采用六经辨证，不用脏腑，那么经方是如何辨治耳鸣的？

冯某，女，38岁。2010年3月31日初诊。双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”，中、西药物治疗多时，效果不显。

刻下症见：双耳鸣响，呈持续性，精神欠佳，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，口略苦，腰酸，大便不爽，舌苔白腻，脉弦细。

患者胸闷、失眠、易惊，辨为半表半里的阳性证少阳病，同时头晕、胸闷、腰酸、大便不爽、舌苔白腻考虑太阴虚寒，存在水饮内停，故少阳热夹饮上冲，侵犯清窍则发作耳鸣。故辨六经为少阳太阴病，水饮内停证，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。

处方：

柴胡12g黄芩10g清半夏15g党参10g

桂枝10g生龙牡各15g苍术15g炙甘草6g

枳实10g防己10g生姜15g大枣4枚

七剂水煎服

柴胡加龙骨牡蛎汤为临床治疗耳鸣常用方，其方证见于《伤寒论》太阳病篇 第107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

对于本条的解读，历代注家认识多有不一。冯世纶教授认为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。

该案根据症状分析，辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证，因大便不干，故去大黄，胸闷水饮偏重，加防己利水。因药房未备铅丹故不用之。

二诊时耳鸣明显减轻，睡眠好转，精神好转，胸闷已。但仍舌苔白腻、脉细。

处方：上方去枳实、防己，加远志10克、菖蒲10克，白芍10克、当归10克、赤小豆15克。

二诊时因胸闷已，故上方去枳实、防己，但仍舌苔白腻、脉细，故加远志10克、菖蒲10克化痰利饮安神，加白芍10克、当归10克、赤小豆15克养血利饮通窍。

赤小豆、当归为赤豆当归散，该方出自《金匮要略》，冯世纶教授认为该方养血之中兼以利饮，为攻补兼施之方，适用于血虚水盛之证。

后根据症状加减用药，治疗月余而症痊愈。后随访半年耳鸣未在复发。因本案方证辨证准确，故能疗效突出。

经方认为耳朵属于孔窍，乃轻清之府，稍受外邪则纷扰不宁，受热扰则鸣不止。少阳病为半表半里的阳性证，其提纲“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”。少阳病邪在半表半里，半表半里之邪不在表、不在里，故不可用汗、吐、下法，治疗当用“和法”。同时因半表半里之邪无出路，郁久化热，故半表半里之证多伴有一定郁热，火性炎上，热上扰清窍，可出现清窍之症，如口苦、咽干、目眩，口、咽、目皆为人体上部孔窍之症，耳朵也为孔窍，因此孔窍之病的耳鸣，从经方来看，也多属于半表半里证的少阳病。

近代经方家胡希恕先生指出：“少阳病，就是阳热在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔间，阳热在胸腹腔间，不能入里，也不能出表，热邪只能顺孔道往上涌，在孔窍的地方发生热像”。第264条：少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。“两耳无所闻”、“目赤”等，皆属于孔窍病变，属于少阳病，论述的是少阳病的耳鸣。

因此对于耳鸣，伴有口苦、咽干、目眩少阳证的，辨六经当为少阳病，治疗从半表半里之少阳病入手，治疗采用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，若伴有口干喜饮等热像明显，可加入生石膏清热，给予小柴胡加生石膏汤等，疗效突出。此乃顺应人体疗病的自然良能，即经方的治病之道。