危害不容小觑，是时候关注迟发性运动障碍了
来源：精神科护理
针对迟发性运动障碍（TD）诊断难、治疗更难的局面，TD治疗“新秀”为其“雪中送炭”，改善TD患者的生活。
迟发性运动障碍（Tardive Dyskinesia, TD）又称迟发性多动症、持续性运动障碍，是由于长期大量服用抗精神病药后引起的一种特殊而持久异常的不自主运动综合征，临床表现为舞蹈病、手足徐动症、静坐不能等。
在我国服用抗精神病药物的患者中，TD的患病率为33.7%，这意味着高达三分之一服用抗精神病药物的患者可能出现TD[1]。虽目前TD在病理、生理、诊断治疗及预防等方面的研究已有长足发展，但仍有许多空白和疑点，导致TD的诊断与治疗具有较大困难。
Part 1发病隐匿，难以诊治
TD是一种潜伏性的疾病，很容易被忽视。即使别人能清楚地看到TD症状，患者往往也会否认它，某些情况下医生也仅认为是抗精神病药的常见副作用之一，不进行积极治疗。由于其临床症状表现多样，很难去准确诊断，并且目前无针对TD的特效药物，对患者及医生造成了很大的困扰[2]。TD不仅影响患者的治疗依从性，更影响患者的日常生活和社会功能。
TD症状常常发生于持续应用抗精神病药物后的1～2年，发生于3个月内较罕见。起病隐匿，通常在数日到数周症状发展完全，然后症状趋于稳定，呈慢性状态。其严重程度可从被患者忽视的轻微不自主运动到致残[3]。
随着患者使用抗精神病药物治疗时间的延长，TD的发病率也会增加，同时糖尿病、酒精和药物的使用、认知障碍、既往运动障碍病史都有可能增加TD的发病率[4]。
对于TD的临床治疗，很多诊断治疗方法并不太理想，早期诊断治疗TD对改善患者预后具有重要意义。
Part 2科学诊断，循证治疗
TD诊断主要是根据抗精神病药物历史、临床表现、排除临床现象学相似的其他疾病。1982年Schooler NR等提出的诊断标准为：至少3个月间断或不间断服药史；身体至少一个部位中度及以上的异常运动，或至少2个部位轻度及以上的异常运动；排除其他潜在病因；病程超过3个月[5]。
国际上将TD的经典表征描述为口-舌-颊三联征，像大多不自主运动一样，随着患者情绪压力的增加，这些症状也会恶化，或在身体其他部位的运动中，例如在步行过程中，变得更加活跃，这些症状会在睡眠中完全消失。除了口部运动外，TD还可以表现为手足的舞蹈动作、颈部和躯干的肌张力障碍[6]。
临床诊断上常用不自主运动评定量表（AIMS）来判断TD患者的严重程度，AIMS是由美国国立精神卫生研究所（NIMH）设计的一个评定异常不自主运动的量表，主要用于TD。AIMS广泛用于检测TD并跟踪其随时间的严重程度，包括12个项目，可较全面评估口面部运动，肢体躯干运动障碍[7]。
由于TD症状多样，易与其他疾病混淆。诊断过程中需排除类似疾病，常见的类似疾病有：
1.神经系统疾病：许多神经系统疾病，如亨廷顿病、Wilson病等，可伴有运动障碍。但常有快速恶化的病程，相应的症状及神经系统阳性体征，必要时可进行神经影像学检查、血铜检测等以明确诊断[8]；
2.缺齿性运动障碍：老年无牙患者可出现口面部运动障碍，但无神经系统疾病，需注意鉴别[3]；
3.急性撤药综合征：为长期应用抗精神病药物的儿童突然撤药后出现的舞蹈样运动，症状常在停药后的数日或数周出现。急性撤药综合征的运动障碍在时间上是有限的，即持续时间少于4～8周，运动障碍持续存在超过此时间段则应考虑为TD[8]。
在TD治疗过程中，需根据患者服用抗精神病药或长期服用抗抑郁药、抗帕金森药、抗癫痫药或抗组胺药史、疾病史、临床表现、出现的不良反应来合理制定用药规划。比如在服用抗精神病药物治疗期间，降低其使用剂量，尽量避免使用抗胆碱能药物，使用TD低风险药物氯氮平等。
由于目前中国没有专门针对TD治疗的药物，临床给药存在超适应证使用其他药物治疗的情况，但没有相应的临床数据验证其疗效与安全性，具有很大的用药隐患。
Part 3创新机理，“新秀”助力
2017年4月氘丁苯那嗪获得FDA(美国食品药品监督管理局)批准，是FDA首次批准的氘代产品。目前，该药已经在美国和中国两个国家获批，获批适应证包括与亨廷顿病有关的舞蹈病以及成人TD。
氘丁苯那嗪苯环上有两个甲氧基的六个氢原子被氘原子替代，氘的掺入会降低药物代谢的速度，将活性治疗代谢物的半衰期延长一倍，使用较小的剂量便可以达到一定的疗效，从而减少给药次数和剂量，提升药物有效性与安全性。
对于氘丁苯那嗪在TD上的疗效，一项随机双盲试验（NCT02195700）结果显示[9]，使用氘丁苯那嗪具有较好的治疗效果与治疗成功率，安全性良好，无严重致死不良反应，常见的不良反应包括嗜睡、呕吐、无法静坐等均易于管理。
图1 TD患者使用氘丁苯那嗪后AIMS评分数据与治疗成功率
近期一项为期3年的氘丁苯那嗪临床研究数据显示[10]，氘丁苯那嗪的长期使用疗效和安全性良好。TD患者接受氘丁苯那嗪的长期治疗后，AIMS评分和临床疗效总评量表变化（CGIC）量表评估的治疗成功率持续改善，表明临床上长期使用氘丁苯那嗪治疗效果较好。
图2 TD患者使用氘丁苯那嗪治疗后AIMS评分相对于基线评分的改变趋势
图3 TD患者使用氘丁苯那嗪治疗后CGIC治疗成功率
与已知临床数据得出的的安全性和低抑郁症发生率一致，氘丁苯那嗪在长期使用中耐受性良好，随着使用时间的延长，且不增加剂量的情况下，可以为TD患者提供较更好的治疗效果。
作为治疗TD的新型药物，氘丁苯那嗪具有长期较好的疗效与安全性，给医生和患者带了更多的用药选择，改善了TD患者无药可治的局面，减轻了患者的身体障碍与心理压力。
*仅供医学专业人士阅读参考
参考文献:
[1] Zhang X Y , Chen D C , Qi L Y , et al. Gender differences in the prevalence, risk and clinical correlates of tardive dyskinesia in Chinese schizophrenia.[J]. Psychopharmacology, 2009, 205(4):647-654.
[2] 颜文伟.迟发性运动障碍(TD)的再认识[J].上海精神医学,2010,22(01):58-60.
[3] Waln O , Jankovic J . An Update on Tardive Dyskinesia: From Phenomenology to Treatment[J]. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, 2013, 3.
[4] Hani, Raoul, Khouzam. Identification and management of tardive dyskinesia: A case series and literature review[J]. Postgraduate Medicine, 2015, 127(7):726-37.
[5] Schooler NR ，Kane JM ．Research diagnoses for tardive dyskinesia[J]．ArchGenPsychiatry，1982，39(4)：486-487．
[6] Klawans HL, Goetz CG, Perlik S. Tardive dyskinesia: review and update. Am J Psychiatry 1980;137(8):900-908.
[7] Glazer WM, Morgenstern H, Doucette JT. Predicting the long-term risk of tardive dyskinesia in outpatients maintained on neuroleptic medications. J Clin Psychiatry 1993;54:133–9.
[8] American PsychiatricAssociation.Diagnostic and statistical manual of mental disorders [M].15th ed．Washington (DC): American Psychiatric Association，20l3:712．
[9] Fernandez HH, et al. Randomized controlled trial of deutetrabenazine for tardive dyskinesia: The ARM-TD study. Neurology. 2017; 88(21): 2003-2010.
[10] Robert A. Hauser，Hadas Barkay，Hubert H. Fernandez，et al .Long-Term Treatment With Deutetrabenazine Is Associated With Continued Improvement in Tardive Dyskinesia: Results From the Completed, 3-Year Open-Label Extension Study.Psych Congress 2020 Virtual Experience , 2020.
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