中医内科学——癃闭
1、最早记载用导尿术治疗小便不通者，见于何书
癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。
要点二 病因痫机
(一)病因
外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、尿路阻塞、体虚久病。
(二)病机
癃闭基本病机为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾，但与三焦、肺、脾、肝密切相关。其病理因素有湿热、热毒、气滞及痰瘀。由于癃闭的病因不同，故其病理性质有虚实之分。膀胱湿热，肝郁气滞，尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升，肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证。但各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，可以化火伤阴；若湿热久恋，又易灼伤肾阴；肺热壅盛，损津耗液严重，则水液无以下注膀胱；脾肾虚损日久，可致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀，均可表现为虚实夹杂之证。
要点三 诊断与鉴别诊断
(一)诊断依据
1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。
2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。
3.多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。
(二)鉴别诊断
1.癃闭与淋证
2.癃闭与水肿
3.癃闭与关格
要点四 辨证论治
(一)辨证要点
癃闭的外证首先要判别病之虚实。
其次要了解病情之缓急，病势之轻重。
以“腑以通为用'为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。
(三)证治分类
1.膀胱湿热证
证候：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
代表方：八正散加减
常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子
加减：若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。
2.肺热壅盛证
证候：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。
证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。
治法：清泄肺热，通利水道
代表方：清肺饮加减
常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓
加减：有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。
3.肝郁气滞证
证候：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。
证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。
治法：疏利气机，通利小便
代表方：沉香散加减
常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓
加减：若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火。
4.浊瘀阻塞证
证候：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。
代表方：代抵当丸加减
常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝
加减：瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用；若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09~0.15克装胶囊内吞服。
5.脾气不升证
证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。
证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。
代表方：补中益气汤合春泽汤加减
常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子
加减：气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。
6.肾阳衰惫证
证候：小便不通成点滴不爽，排出无力，面色苍白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。
证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。
代表方：济生肾气丸加减
常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻
加减：形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火衰微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。
要点五 常用外治法
对于水蓄膀胱之急症，为图速效，以防水毒上泛之各种变证的出现，可用以下诸法速通小便，以解燃眉之急。
1.取嚏或探吐法
2.外敷法
(1)独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。
(2)食盐250克，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。
3.流水诱导法
4.导尿法