小建中汤/理中汤加吴茱萸汤加大建中汤治疗胃脘疼痛

李某，女，四十岁，四川绵阳经开区松垭人，有多年的老胃病，病情时好时坏，治疗时断时续，因为严重胃脘疼痛而听人介绍，于2017年10月20日前来就诊。

现症状如下：体质中等偏胖，面白，疲倦面容；胃脘疼痛，以夜间疼痛为主，疼痛呈阵发性，随天气变化而加重；无恶心呕吐与腹胀，有反酸与烧心感；不发热，不恶寒，长期怕冷，不出汗，口不干，口不苦，不想喝水，大便稀溏，小便正常。舌质白，舌苔白嫩，有齿痕，脉沉弱无力。

分析：胃脘疼痛，在夜间加重，夜间气温下降，属于阴中之阴，证明有寒；阴天加重，也证明有寒；胃脘疼痛的同时不怕按（实证热证之胃脘疼是惧怕按压的），喜按则表明是虚证；此外，舌苔白嫩有齿痕，脉沉无力，均指向太阴虚寒证（湿）。小建中汤缓急止痛，大建中汤温中止痛，双管齐下。

辨证：太阴虚寒证。

处方：小建中汤加大建中汤。

桂枝20克，炒芍药40克，炙甘草15克，生姜15克，大枣20克，蜂蜜一匙，党参20克，干姜15克，炒花椒10克。三剂。浸泡二十分钟，煎煮五十分钟，分四次喝完。

二诊：10月26日。胃脘疼痛有减轻，反酸烧心之感无任何改变，大便仍稀溏，其他症状如一诊。

分析：在一诊方子上加入一味吴茱萸，等于加入了吴茱萸汤，专门针对虚寒性反酸，再加牡蛎更加治疗反酸；另加茯苓利湿，针对便溏。

辨证：太阴虚寒证。

处方：小建中汤加大建中汤加吴茱萸汤。

桂枝20克，炒芍药40克，炙甘草15克，生姜15克，大枣20克，蜂蜜一匙，党参20克，干姜15克，炒花椒10克，吴茱萸15克（淘洗4次），茯苓30克。三剂。煎煮方法同一诊。

三诊：10月29日。胃脘疼痛进一步减轻，反酸烧心减轻；吃冰冷食物疼痛加重，腹胀，便溏，其他症状如一诊。

分析：小建中汤已经不能胜任该病情了，只有理中汤才能担当；去掉一诊方子中的大枣（滋腻），去掉小建中汤，换成理中汤加大建中汤加吴茱萸汤加五灵脂。

辨证：太阴虚寒证。

处方：理中汤加大建中汤加吴茱萸汤加五灵脂。

炙甘草15克，干姜20克，茯苓20，炒白术20克，白人参15克，炒花椒10克，蜂蜜一匙，肉桂15克（后下），吴茱萸15克（淘洗4次），五灵脂15克，茯苓20克。三剂。煎煮方法不变。

四诊： 12月5日。自述胃脘疼痛完全好转，感觉不到任何疼痛，上方再抓四剂做成丸剂善后。

点评：患者有老胃病，保养不好，治疗时断时续，以致胃病常发。胃脘夜间疼痛（胃脘夜间疼痛非寒即瘀这句话有一定的正确），遇天气变化加重，不怕按（按之痛者为实，不痛为虚）疼痛呈阵发性，大便稀溏，吃冷食加重，脉沉无力，舌质白，舌苔白嫩，有齿痕，这些症状都证明这个胃脘疼痛是太阴的虚证寒证（夹杂湿证:大便稀溏，舌质白，舌苔白嫩，有齿痕）；六经辨证正确之后就开始辨方证，筛选最佳方子来对应这些病机。

治疗太阴虚寒的方子有很多，理中辈、四逆辈、大小建中汤等等。这个患者没有四逆的厥冷，排除四逆汤；小建中汤调和营卫，和营调畅血脉，建中缓急止痛，可以考虑；大建中温中力量强（心胸中大寒痛），散寒止痛，也可以考虑。笔者一诊就是这样的辨证思路，后来的效果也证明是对的。

对于反酸烧心，很多医生爱习惯性的认为是热性，喜用栀子豉汤。如果是纯热性的烧心反酸，该方是正确的，但是如果像本患者是纯寒性的反酸烧心，那吴茱萸汤就是最佳方子。对于吴茱萸汤的加减，叶天士一般不用全方，爱去大枣，干姜换生姜，并加茯苓，笔者也喜欢模仿这一手法（但这一手法只对于虚寒特重的情况），吴茱萸辛辣刺激，最好学习李可老先生的方法，用温水淘洗几次，所以二诊特意加吴茱萸和茯苓。

三诊时病人因为吃冷物导致腹胀、便溏、胃痛，太阴虚寒湿实在太严重，一点点寒冷的东西都没法吃，小建中汤已经不能完成了这个使命了，马上去小建中汤，换成理中汤专门解决太阴虚寒湿证，理中汤治疗太阴虚寒比小建中汤来的直接。理中汤合上大建中汤与吴茱萸汤，三个方子一起发力，再加肉桂温阳；再利用人参和五灵脂相畏止痛（李可老先生的三畏汤），药只有十一味，方子阵（集合）就可以这样理解为：四君子益气利湿；理中汤、大建中、吴茱萸汤加肉桂治疗虚寒；苓桂术甘汤利湿化饮。

这就是辨方子与辨方证的过程。把看起来都可以用的方子，一个个甄别，看哪一个或是几个方子背后的病机与患者症状后的病机相符合，那就选它们。选方原则要少而精，各有针对性，同时有叠加增效的妙处；最后就是药证的辨证，比如本方加肉桂、人参与五灵脂，这就是最后的局部修饰，必须是锦上添花，不能是画蛇添足，本末倒置。