当脑梗死与脑出血同时出现，两难如何处置？专家经验分享

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精彩病例“医学界”带你看！

7月9日-7月11日，中国卒中学会第七届学术年会（CSA&TISC 2021）在北京举行。在7月9日病例分享与专家点评论坛中，来自河北医科大学第三医院的徐玉珠医生为我们带来《顾此不失彼，行稳以致远》的精彩病例，一起来学习吧！

病例回顾

患者王某某，男，78岁，退休。
主诉：发作性左上肢麻木3天，反应迟钝14小时。
现病史：
患者缘于3天前无明显诱因突然出现左上肢麻木，呈发作性，症状持续10分钟好转，共发作3次未予重视，14小时前被家属发现反应迟钝，伴有言语混乱，不能完全理解他人说话的意思，无明显肢体无力，无头痛、恶心及呕吐，为求进一步诊治就诊于我院急诊，以“急性脑梗死”收入院。
既往史：高血压病20余年，血压最高180/100mmHg，糖尿病病史2年，目前未服用降糖药物。短暂性脑缺血发作（TlA）病史2年，口服阿司匹林治疗，7天前因牙齿松动需拔牙而停用阿司匹林。
个人史、家族史：无特殊。
体格检查：
神清，反应迟钝，部分混合性失语，计算力差，余颅神经（-），四肢肌力V级，肌张力正常，双上肢腱反射对称，双下肢腱反射未引出，双侧感觉及共济未及异常，双侧巴氏征阴性，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分1分。
辅助检查：
  • 血液学检查：糖化7.5%，血尿便常规、生化（-）。
  • 心脏彩超：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣关闭不全。
  • 心电图及24小时动态：未见明显心律失常。
  • 颈动脉超声：颈动脉混合性斑块，右侧颈内动脉狭窄约70%。
  • 动态脑电图：未见明显异常。

如何定位、定性诊断？

▌ 定位诊断：
左上肢麻木，定位于右侧脊髓丘脑束；反应迟钝，部分混合性失语，计算力差，为大脑皮层症状，综合定位右侧大脑皮层，顶叶。
▌ 定性诊断：
老年男性，急性起病，既往有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素，故考虑血管性可能性大。

下一步诊断思路？

考虑患者脑血管病可能性大，下一步需要进行影像学检查：
  • 颅脑MRI：右侧大脑中动脉分布区多发性脑栓塞。
  • 颅脑CT：右侧皮层多发性高信号，提示蛛网膜下腔出血（SAH）。
图1：颅脑MRI表现
图2：颅脑CT表现
患者初步诊断：1.急性右侧大脑半球脑梗死；2.SAH。
那么，患者急性脑梗死和SAH同时出现，是巧合还是因果相关呢？是一元论还是二元论呢？
该患者的SAH事实上是一种特殊类型——凸面蛛网膜下腔出血（cSAH）。
关于cSAH的相关要点
cSAH是指出血集中在1个或几个皮质表面的脑沟内，约占自发性SAH的5%-7.5%。常见的临床表现有无特异性的头痛或反复发作的局灶神经症状（局灶神经症状发作可能是由于急性cSAH后血液成分刺激，导致皮质播散性抑制、局灶性癫病放电及局部痊挛）。
图3：cSAH典型影像
▌ cSAH的常见病因：
1.脑淀粉样血管病：39%。
2.可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）：17%。
3.脑动脉狭窄或闭塞:10%。
4.颅内静脉系统血栓形成（CVST）：10%。
5.可逆性后部脑病综合征（PRES）：5%。
▌ 不同病因cSAH的影像特点：
1.脑淀粉样血管病cSAH
图4：脑淀粉样血管病cSAH
图A：CT平扫可见左侧中央沟高密度影-cSAH。
图B：T2可见左侧颞叶高信号影-颞叶出血。
图C：SWI可见多发点状低信号影-皮层下微出血。
图D：6个月复查Flair可见左侧顶叶脑沟高信号影--新发cSAH。
2.大动脉粥样硬化cSAH
图5：大动脉粥样硬化cSAH
图A：CT平扫可见右侧中央前沟高密度影。
图B：Flair序列可见右侧中央前沟高信号影图。
图C：SWI序列可见右侧中央前淘条状低信号影图。
图D：DWI序列可见右侧基底节区高信号影图。
图E：MRA可见右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端分支显影差。
▌ cSAH与脑梗死同时出现的发病机制
  • 一方面，慢性动脉狭窄导致动脉供血区域内代偿性的软脑膜动脉扩张，进而造成颅内血流动力学急性变化，斑块脱落形成栓子阻塞远端血管，进而造成其分支血管坏死或破裂。
  • 另一方面，SAH刺激局部动脉缺血，形成脑梗死血管狭窄或栓塞所致急性脑梗死。
▌ cSAH与脑梗死同时出现的临床特点
目前国内外关于cSAH及急性脑梗死同时出现的23例报道分析如下：
图6：国内外关于cSAH及急性脑梗死同时出现的23例报道
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：Liny
汇报专家：徐玉珠医生 河北医科大学第三医院
责任编辑：陆离先生
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