【骨科小技巧】腱-骨缝合固定技巧!
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腱-骨缝合固定
常见的肌腱缝合术式
腱-骨止点重建的固定/锚定物
A. 螺钉/带螺纹克氏针:适合带骨止点撕脱肌腱、韧带的固定。
注意:带螺纹克氏针应与撕脱骨折面呈锐角打入,以对抗肌腱/韧带的拔出“合力”。
B. 钢丝褥式缝合,通过骨上钻孔后固定。
C. 钢丝襻固定,通过骨上钻孔后固定。
D. 带线锚钉:临床各种应用很常见。
E. 挤压螺钉:最常用于ACL重建。
F. 骨水泥强化型带线锚钉(Methyl methacrylate suture anchor):防止因骨质疏松而拔出的特殊作用。
G. du Toit 式 "U"形钉:具有倒刺,而使其固定更稳定,不易滑出。
H. Stone式"U"形钉:最常用于将腱性组织固定至骨。
腱-骨止点重建的骨隧道/粗糙面
在肌腱与骨固定时,应在肌腱与骨的接触处造出粗糙面或骨隧道。
骨膜必须切开、剥离以暴露足够的骨表面,便于去除表面皮质。在肌腱固定之后,要争取在肌腱表面覆盖缝合骨膜,将骨膜缝合固定于肌腱边缘。
A. 在肌腱末端缝一针缝线,并借此缝线将肌腹牵向远端拉直,确定肌腱的固定点.在此点稍远侧的骨上横行钻孔,肌腱两侧的缝线交叉穿过骨孔,在骨干表面打结。
B. 如果肌腱长度足够的话,可将肌腱穿过横行骨孔,反折回来与肌腱自身缝合固定。
C. 对于较大的肌腱必须保证重建宽大、牢固的骨性附着,一般不是穿骨干横向钻孔,可将肌腱固定于髓腔内:将肌腱穿好缝线,末端保留二条长线头,在骨上作出“活板门”,在预定的附着点处显露髓腔,并在“活板门”的稍远侧钻出二孔,穿透皮质深入髓腔。将缝线游离端穿过“活板门”并从骨孔中穿出,拉紧缝线后,即可牵引肌腱末端通过“活板门”进入髓腔。“活板门”骨质可以部分复位或咬碎后填入骨缺损中植骨。
宽腱在腱-骨止点重建中最常用缝合术
(Krackow缝合,即锁边缝合)
Krackow 缝合 (即锁边缝合) 及其改良术式详见”骨视新野“ 2018-12-6日图文“髌韧带撕脱的Krackow及其改良缝合方法”
窄腱在腱-骨止点重建中最常用缝合术
(Cole法,即骨隧道拉出、纽扣缝合固定)
由于周围软组织缺乏和骨的特性。跗骨背面、跟骨或指骨的肌腱固定特别适合采用 Cole 法。
Cole 式腱-骨止点重建方法中,钢丝缝线末端通过直的皮针穿过骨孔,缝针穿出对侧皮肤,金属缝线在皮外固定于橡皮管或钮扣表面,为防止固定压力过大导致的皮肤坏死,可将钢丝末端穿过石膏底部,然后在石膏外钮扣表面固定。
肌腱、韧带穿骨洞技术—“中国指套”式技术
(Chinese finger-trap suture)
Krackow 和 Cohn 发明了将肌腱或筋膜穿过骨孔的技术—“中国指套”式技术。
A. 在肌腱或筋膜末端行交叉式捆绑,并在末端打结,且将缝线
末端留出足够的长度。
B. 第二根缝线按相似的方法捆绑,但其相位应与第一根缝线错开。
C.“中国指套” 式编织的缝线紧紧贴合肌腱或筋膜,使肌腱或筋膜易于穿入骨孔。
关节镜下韧带/肌腱止点重建的缝合
单排肩袖缝合
关节镜下单排肩袖修复的几种常见缝合方法(示意图)
缝线切割
缝线切割(拉豁)机理(示意图)
双排肩袖缝合
双排肩袖修复,可参见”骨视新野“ 2018-12-6日转载的图文“关节镜双排滑车式缝线桥治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折”。
桥式缝合技术
详见:”骨视新野“ 2018-11-29日的图文“改良的Mason-Allen桥式缝合技术”。
双结锁定缝合
双结锁定缝合步骤
(在山羊岗下肌的修复性实验示意图)
比较结论
通过生物力学比较,双结锁定缝合明显优于改良的Mason-Allen缝合。
半月板拉出缝合法
以下为内侧半月板根部撕裂经胫骨拉出缝合方法常见方法,依次为双简单缝合、水平褥式缝合、改良的“十”字缝合、改良的环形缝合、改良的双环形缝合:
(A) two simple stitches (TSS)
(B) horizontal mattress suture (HMS)
(C) modified Mason-Allen suture (MMA)
(D)modified loop stitches (TLS)
(E) double modified loop stitches (DTLS)
生物力学结论
MMA缝合能提供循环负荷和从负荷到失败的最佳生物力学性能;TSS缝合仅次于MMA,似乎是一个有价值的替代缝合方案。HMS 和两种 TLS缝合的强度较低,且在循环加载过程中有较大位移。
主要文献