“燥甚化毒”，国医大师朱良春辨治干燥综合征经验分享～

干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性系统性自身免疫性疾病。该病最常见的临床表现为进行性口干、眼干，同时可累及肾、肺、甲状腺和肝等多种器官，出现高球蛋白性紫癜、间质性肺炎、肾小管酸中毒、胆汁性肝硬化、外周及中枢神经损伤等表现。本病分为原发性和继发性两类。不合并其他自身免疫性疾病者称为原发性干燥综合征；继发于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等为继发性干燥综合征。干燥综合征女性多发，约占全部病例的90%，发病年龄集中于30~60岁。

病因为阴虚、燥毒、气虚、血瘀

干燥综合征归属于中医“燥痹”范畴。历代古籍中，无燥痹病名，但与本病相关的论述，可散见于各医著中。早在《黄帝内经》即有“燥胜则干”“燥者濡之”的论述。东汉张仲景在《金匮要略》论及“口舌干燥，此肠间有水气”“口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”。金元时期刘完素在《素问玄机原病式》中补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机。清代名医张千里在临证中又认识到“上燥在气，下燥在血，气竭则肝伤，血竭则胃涸”。归纳起来，历代医家主要认为干燥综合征与燥邪、阴虚、血燥、湿困和瘀血有关。而现代医家对干燥综合征又有了更深入的了解，多认为其主要病机为阴虚津亏和津液敷布障碍，直接病因为阴虚、燥毒、气虚及血瘀。

国医大师朱良春治疗干燥综合征，推崇近代中医大家冉雪峰“燥甚化毒”说，认为此病之燥，虽有燥证之象，又非外感燥邪或某种因素直接所致，实乃燥邪日盛，蕴久成毒，煎灼阴津，伤及肺、胃、脾、肝、肾等脏腑，伤津伤血，乃致关节、经络、肌肤不充、不荣、不润、不温，故口眼、皮肤黏膜干燥，甚并发关节或肌肉疼痛。

中西医诊断

中医诊断

中医诊断干燥综合征参照《实用中医风湿病学》第2版。

①有禀赋不足，阴液失充，或外燥侵袭，或津伤化燥，或燥烈药物毒害等病史；②有津伤干燥的表现，如口干、咽干、眼干、肤干、大便干燥等症状；③有五脏及其互为表里的六腑各自的津干液燥的特殊表现；④有关节、筋膜、肌肉失于津液濡润的临床表现；⑤有津亏血燥的表现，如肌肤枯涩、瘙痒、五心烦热、盗汗、肌肉消瘦、麻木不仁等症；⑥有津亏血瘀的表现，如瘀斑、红斑结节、肢端阵发性青紫等症；⑦有燥核痹结的表现，如皮下筋膜结节，皮脂腺囊肿、瘿瘤等症；⑧舌质红或红绛，或有裂纹，无苔或少苔，或花剥，或镜面舌。脉细数或弦细数，或细涩。

具备以上3条者，兼参照其他各条，即可确立“燥痹”。

西医诊断

西医诊断标准采用中华医学会风湿病学分会2010年11月发布的《干燥综合征诊断及治疗指南》的诊断标准，是沿用2002年的干燥综合征国际分类（诊断）标准。

口腔症状：3项中有1项或1项以上。

①每日感口干持续3个月以上；②成年后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助。

眼部症状：3项中有1项或1项以上。

①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；②砂子进眼或砂磨感觉；③每日需用人工泪液3次或3次以上。

眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性。

①Schirmer I试验(+)(>5mm／5min)；②角膜染色(+)(4 van Bijsterveld计分法)。

组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1(指4mm 组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)。

唾液腺受损：下述检查有1项或1项以上阳性。

①唾液流率(+)(≤1．5ml／15min)；②腮腺造影(+)；③唾液腺同位素检查(+)。

自身抗体：抗SSA或抗SSB(+)（双扩散法）。

五种证型辨证治疗

干燥综合征总属本虚标实，阴虚为本，燥热为标，加之病情多缠绵迁延，久病多虚，久病多瘀，久病及肾，正气亏虚，则使生津、行津、摄津之功受损，津液无以输布，故朱良春提出治燥以“益肾培本、养阴润燥、解毒化瘀”为基本大法，常按临床辨证归为五型。

燥邪犯肺，气津亏虚

症见唇、舌、咽、鼻干燥，干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出或身热恶寒，关节疼痛，大便干结，舌红，苔薄黄，脉细数。肺热伤阴，治节无权，不能水津四布，脏腑经络、关节失荣，则口眼干燥关节疼痛诸症变生。

朱良春认为治燥不用辛烈，恐张其邪焰；不入苦寒，恐益其燥毒，更损其生机。惟甘凉润沃以泽枯涸，治疗时重在使用甘润、柔润之品，不过用苦寒。常用生地黄、沙参、麦冬、玉竹、珠儿参、白芍等甘寒养阴，润肺降火，沃燥增液；银花、菊花、土茯苓、寒水石等甘寒凉润以解燥毒。常用药里，朱良春特别指出的是珠儿参与玉竹对药。珠儿参性凉，较之党参养阴津之力更强，《本草从新》亦云其“补肺，降火。肺热者宜之”。而玉竹甘平，入肺胃二经，《本草纲目》云其“可代参、芪，不寒不燥，大有殊功”。《卫生家宝方》将其与葳蕤、赤芍、当归、黄连共用，煎汤熏洗，亦可治眼赤涩痛。

脾胃阴伤，燥毒互结

症见口干较甚，咽干声嘶，口舌生疮，咽物难下，口苦口秽，大便干结，四肢乏力，或有失眠心烦等症，舌干如镜面、红或绛，脉细数，或见低热。此为脾胃阴伤，阴津亏耗，燥毒互结之象。治疗以甘寒养阴、甘淡健脾为主要宗旨。

朱良春常说，干燥综合征不同于一般的内燥证和顽痹证，亦非实火亢炽，治疗中所见之阴虚诸象，也与一般阴虚证不同，如以滋阴补液之常法治疗，恐颇难见效。盖燥之所成乃津血之枯涸，而津血之枯，又关于脾阴，脾胃乃后天气血津液生化之源，故甘淡实脾阴，甘寒养胃阴即成为治燥痹的又一条思路。该型朱良春喜用沙参、黄精、山药、玉竹等既补脾气，又补脾阴之品，且能养阴润肺，生津止渴。同时朱良春还常大剂量使用石斛，取其既可清热生津，滋养胃阴，又具通络止痛之功，考虑干燥综合征患者常伴有关节疼痛，此处用其可谓相得益彰。另方中还常用蒲公英，该药甘苦，性寒，能化热毒，擅消痈散结，排脓治痢。前辈医家对其能治疗胃脘热痛早有认识，朱良春总结前人经验，根据切身体会，提出“蒲公英能清胃消瘀止痛”，用于干燥综合征之脾胃阴伤，燥毒内生之型，可起到甘寒解毒养胃阴之功效。朱良春在“淡养脾阴”中除注意补脾阴，养胃津外，还注重调畅中机。脾胃气机通达，运化功能正常，则津液自然生化充足，故他常加用谷芽、麦芽、玉蝴蝶、决明子、瓜蒌等行中气、通腑气之品，以促气机通调。

肝肾阴亏，虚热内生

症见两目干涩，视物模糊，口燥咽干，频频饮水而不解，猖獗性龋齿、五心烦热，耳鸣耳聋，腰膝酸软，大便秘结，舌红少苔或无苔，脉细数。此为病延日久或年高肝肾亏虚，阴血不足，虚热内生之象。治以滋养肝肾，清热润燥。肾为先天之本，肾阴又为一身阴液之根本，肾藏精，肝藏血，精血同源，精血相互转化，故滋养肝肾之阴、补益精血乃治其根本之法。肾阴渐复，则肺胃脾之阴亦充。朱良春喜用大剂量生地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲、生白芍、枸杞子等滋养肝肾之品，虚热盛者，则再酌加知母、玄参、白薇清热润燥。在滋补津液的同时，不忘兼顾气血，常加生黄芪、当归、鸡血藤等，使气血充足则津液自承。

燥盛阴虚，痰瘀阻络

症见口干咽燥，双目干涩少泪，关节疼痛，肌肤甲错，皮下结节或红斑触痛，妇女兼见月经量少或闭经，舌质紫黯，或见瘀点瘀斑，苔少或无苔，脉细涩。久病多虚多瘀，病久邪气入络，由气及血，气虚致血脉运行不畅而致血瘀。燥热伤阴，炼液为痰，津血暗耗，血行涩滞不畅而致痰瘀。故干燥综合征患者多伴有关节疼痛症状。治宜养阴润燥、祛瘀化痰、蠲痹通络。常用当归、赤芍、鸡血藤、麦冬、天花粉，桃仁、红花、生水蛭、炮山甲、地鳖虫、威灵仙、穿山龙等养阴润燥、活血通络止痛之品。

阳虚津凝，经络痹阻

此证型虽然少见，但临床上常见于类风湿性关节炎与干燥综合征并发者。多因禀赋阳虚气弱，或病程迁延日久，阴液亏虚，阴损及阳。症见口咽干燥，体倦神疲，畏寒怯冷，关节肿痛不温，舌体胖大，舌质淡嫩，苔薄，脉细无力。所谓“孤阴不生，独阳不长”“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。人体脏腑百骸生化之源,皆有赖于肾中真阴（水）、真阳（火）二者的对立统一。

朱良春认为干燥综合征固然以阴津亏虚、燥热内生为主，用药多甘寒凉润，仍需遵“善补阴者，必于阳中求阴”之理，取“阳生阴长”之妙。治宜益肾培本，燮理阴阳。常用生熟地黄、麦冬、女贞子、墨旱莲、仙茅、仙灵脾、甘杞子、鸡血藤等。

中西医结合优势互补

目前，西医治疗干燥综合征主要是对症治疗，缓解患者症状，阻止疾病的发展和延长患者的生存期。如眼干予人工泪液滴眼；有重要脏器损害者，应用糖皮质激素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、羟氯喹等积极控制病情。西医西药的即刻疗效和短期疗效的优势是明显的，是中医中药所不及的，但是西药也有不少不良反应，如长期应用糖皮质激素出现骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发和加重感染等；应用羟氯喹出现血细胞减少，皮肤反应、眼反应等。当减量和停药以后，常常会发生病情波动反跳，再次使用时，由于耐药性而疗效降低。而中医中药起效比较缓慢，但其优势是能长期服药，远期疗效好，不良反应没有或很少。怎么样将中西药两者的优势结合起来，从而更有效地运用于治疗干燥综合征呢？这是我们临床需要长期探索的一个课题。

早在1962年，朱良春就提出了中医辨证要与西医辨病相结合的主张，认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械的两者相加，而应是有机的结合，从整体出发，方能重新建立起机体“阴阳平衡”状态。中西医结合，不是单纯地中药加西药，而是相互配合，优势互补。

相互配合 如眼干症状明显者，短时予人工泪液滴眼可以迅速缓解病情，而远期疗效则予中药治疗。

减除西药的毒副作用 如在用西药治疗期间出现肝功能损伤、肾功能损伤、血细胞减少等，加用中医药治疗后，能较快地减除上述毒副作用。

协助西药减停 防止西药减停后病情反跳。持续用中医药治疗一段时间后，能协助激素、免疫抑制剂等西药的减停，甚至可以逐渐停用西药而保持病情稳定。当然，如何减停西药，何时减停，需因人因症而宜，不可贸然停药，以免病情反复或加重。

验案举例

案例一

蒋某，男，61岁，扬州人，2010年4月3日初诊，口眼干燥、腮腺肿胀、周身关节疼痛2年余。2008始双目干涩，口干咽燥，双眼睑皮肿胀，腮腺肿胀，多关节疼痛，双手指节肿痛，无泪，少唾液，2009年10月于上海中医药大学附属龙华医院确诊为“干燥综合征、左侧腮腺炎、左眼炎性假瘤”。刻诊：口眼干燥，左侧腮腺肿胀，指节、双肩、腕、肘关节疼痛，无泪，少唾液，纳可，进食需饮水，便调，舌红苔薄腻少津，脉细小弦。此乃燥邪日盛，蕴久成毒，阴伤络阻，治拟养阴润燥、清热解毒、蠲痹通络。

处方：川石斛30克，玄参15克，生地30克，蒲公英30克，穿山龙50克，夏枯草12克，炙守宫15克，山慈菇30克，炒赤芍20克，白芍20克、炙僵蚕20克，甘中黄15克，金银花20克，连翘20克。浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，1日3次。金龙胶囊每次1克，1日3次。

2010年5月15日二诊：服药40帖，双上睑肿及左侧腮肿渐消，关节游走疼痛，需服美洛昔康1粒/日。口干，乏味，大便日行2次，舌质红衬紫苔薄腻，脉沉细。上方加蔻仁（后下）6克。浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，1日3次。金龙胶囊每次1克，一日3次。

后治守原法，随证加减，至9月0日面诊，腮腺、眼睑肿消，口眼干燥显缓，纳可便调，患者甚为欣喜。电话函诊至今，病情稳定，以扶正蠲痹胶囊巩固之。

按：干燥综合征是一类自身免疫性疾病，在治疗该类疾病的过程中，朱良春除辨证用药外，还喜从现代药理学角度出发，无论何型，都喜加用大量能够兴奋垂体—肾上腺/性腺/甲状腺系统、提高机体免疫功能、增强细胞活力之药物，其代表即为穿山龙。穿山龙，首载于《本草纲目拾遗》，《中华本草》记载其具有祛风除湿、活血通络之功用，可主治风湿痹痛、胸痹心痛、劳损、跌打损伤等。其味苦平，入肺、肝、脾经，朱良春在临床使用发现，该药不但可祛风湿、通血脉、蠲痹着，其扶正之功效尤为显著。因他含有非甾体抗炎药的有效成分，能调节免疫功能，增强体质。因此朱良春认为在所有免疫功能有缺陷的疾病中均可使用之，且用量宜大，方可起效。同时他也指出，单用该药效果一般，需配上如当归、地黄、仙灵脾等补肾壮督之品一起使用，方可显著提高调节免疫之功能。

案例二

李某，女，60岁，上海人，2010年11月13日初诊，全身骨节疼痛、口眼干燥10余年，牙齿渐脱落，口眼干燥，近食干性食物需水送服，视物模糊，2005年于当地确诊干燥综合征，一直服用强的松1粒/日，来氟米特1粒/日，羟氯喹1粒/日，2010年1月25日解放军二六四医院CR示：左侧股骨头低密度影。胸部CT示：间质性肺炎。刻诊：全身骨节疼痛，口眼干燥，视物模糊，皮肤薄如蝉翼，胸闷气短，动辄气促，咳嗽少痰，纳可便调，舌衬紫苔白腻脉细。拟予养阴补肺，活血祛痰，蠲痹通络治之。

处方：穿山龙50克，生黄芪30克，金荞麦50克，金沸草20克，合欢皮20克，川百合30克，山萸肉30克，炮山甲末6克（分吞），制蜂房10克，炙僵蚕10克，鸡血藤30克，丹参15克，生地15克，熟地15克，枸杞15克，菊花15克，炙甘草6克，30剂。浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，1日3次。扶正蠲痹胶囊，每次4粒，1日3次。

12月2日二诊：来电述：骨节痛缓，胸闷气短，口眼干燥，期间外感，仍有咳嗽，痰黄白相间。上方去熟地，加桑白皮20克、大贝母20克。30帖。浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，1日3次。扶正蠲痹胶囊，每次4粒，1日3次。

2011年2月10日三诊，来电述：口眼干燥缓而未已，咳嗽释，自行停服强的松已一月，病情未见加重。治守原意，坚持中药治疗。

按：间质性肺炎是干燥综合征常见的并发症，西医治疗一般以糖皮质激素控制病情为主。临床上，许多患者在用药初疗效佳，但一旦减服或停服，则会出现症状加重或反弹，严重影响生存质量，痛苦不堪。间质性肺炎属中医“咳喘”“肺胀”等范畴。朱良春认为，此病虽病证虚实夹杂，但始终从痰瘀论治，治疗上以肃肺祛痰、活血通络为主。朱良春除喜用穿山龙外，还擅用虫类药，如蜂房、僵蚕、炮山甲、水蛭、地龙等。他认为虫类药的钻透剔邪、开瘀散结非一般植物药所能及。不仅能够松弛气道，舒展肺络，改善循环，促进炎症吸收，而且还含有蛋白质、微量元素等丰富的营养物质，起到了攻补兼施的作用。

干燥综合征的发病率近年有上升趋势，中医药通过整体把握、辨证论治，在增效减毒、提高患者的生活质量及减少复发等方面有很大优势。但也面临诸多问题：一是辨证分型的方法、临床诊断和疗效标准方面尚不统一，缺乏循证医学依据；二是报道以疗效观察和经验总结为多，开展临床及实验研究较少。所以，制定科学合理的辨证分型和疗效标准，进行严格的科研设计，将动物实验和临床研究结合进行，有助于更好地评定、总结和提高中医药治疗干燥综合征的疗效，进一步筛选有效的药物和方剂，以便于临床应用和推广，使广大干燥综合征患者受益，少服药，少复发。

文｜南通市良春中医药临床研究所朱剑萍

编辑 | 徐婧

审核 | 厉秀昀 白晓芸