张仲景教你如何「鉴别诊断」

1

“喘”的鉴别诊断

麻黄杏仁甘草石膏汤证

《伤寒论》原文:

发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)

麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄四两(去节) 杏仁五十个(去皮尖) 甘草二两(炙) 石膏半斤(碎,绵裹)

上四味,以水七升,煮麻黄减二升,去上沫;内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(162)

讲 解

这两条原文是论汗、下后,邪热壅肺作喘的证治。

此两条文义相近,故合并作解。文中“不可更行桂枝汤”应接在“无大热者”之后,属于倒装文法。

本证的主要表现是“喘”,需要进行鉴别诊断。

鉴别诊断

● 是麻黄汤证(包括小青龙汤证)的喘吗?

从“汗出而喘”和麻黄汤证的“无汗而喘”作出了鉴别。

● 在“喘”的同时有“汗出”,是桂枝加厚朴杏子汤证的汗出而喘吗?

从“不可更行桂枝汤”,排除了桂枝汤证的可能性。

● “汗出而喘”是否为阳明腑实,浊热上攻,肺不气降致喘呢?

从“无大热”可以区别于阳明病“胃家实”的大热而喘。(当然本证的发热也可能很高,在这里是提示了和阳明病进行鉴别的重要性)

2

“烦躁不得眠”的鉴别诊断

干姜附子汤证

《伤寒论》原文:

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证。脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(61)

干姜附子汤

干姜一两 生附子一枚(去皮,切八片)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

讲 解

本条乃下而复汗,肾阳急虚的证治。

病人的主证是“烦躁不得眠”,需要进行鉴别诊断。

鉴别诊断

●  是阴虚吗?

阴虚所致心烦失眠在夜间,原文“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,排除了阴虚的可能。

●  少阳也会心烦喜呕,是少阳吗?

“不呕”排除了少阳的可能。

●  阳明里热炽盛也会心烦失眠,是阳明吗?

“不渴”排除了阳明的可能。

●  太阳病也会因为全身疼痛而心烦失眠,还大青龙汤证的“不汗出而烦躁”,是太阳吗?

“无表证”排除了太阳的可能。

●  有没有可能是阴寒内盛,虚阳外越扔通脉四逆汤证呢?

“脉沉微”而非“脉微欲绝”;“身无大热”,非“身反不恶寒,其人面色赤”,排除了通脉四逆汤证的可能。

【按】本证乃下而复汗,肾阳急虚,昼日自然界阳气旺盛,虚弱的阳气乘阳旺之时与阴相争,而见昼夜烦躁不得眠;夜间自然界阴盛,虚阳不能与阴相争,而见夜而安静,但这种安静并非真正的安舒静卧,而是属于“但欲寐”之类。

这就是临床医生最常用的排除诊断法。

3

“排除法”的前提是

 必须先记住所有的证

疗效的前提是正确的治疗,正确治疗的前提是正确的诊断,正确诊断的首要方法是鉴别诊断,鉴别诊断的基本方法是排除法,排除的前提是先记住所有的证。

见到“喘”就要将所有“喘”的方证列出来,根据每个方证的特征进行排除。

基本功就从《伤寒论》的类证研究开始,将《伤寒论》中的证进行归纳比较,如喘、头痛、小便不利、下利、呕吐等等。只有将所有的证了然于胸,临证才能有条不紊。

前面给大家介绍了学习《伤寒论》的三步曲,背原文、抓“特异性方证”、透彻理解张仲景的原意。

类证既是记忆的方法,也是理解的方法。除了类证,还有类方、类法等。清代的徐灵胎就进行过类方研究,著有《伤寒论类方》;清代的另一位医家尤在泾就进行过类法研究,他的《伤寒贯珠集》就是以法归类的。

医生就是辛苦活,力气活,首先要凭记忆。无论中医还是西医,没有例外。

湖北中医学院的熊魁梧教授是最著名,疗效最好的医生,《伤寒论》和《金匮要略》张口就来。

据说有一次他在上面说原文,下面的同学说,老师您背的和书上的不一样。熊老师说那就是书上错了。后来证明,果然是书上错了。

我读书的时候,西医内科的老师上课从来不带讲稿,每一个病的诊断标准、鉴别诊断板书的清清楚楚;西医外科老师给我们说的一段话至今尤在耳旁:外科医生必须是会开刀的内科医生,医生的水平就是你看病的时候能不能记住类似疾病的主要特征,并进行鉴别。

我实习的时候在湖北省沔阳县人民医院内科,带教老师是医院最牛的医生,声名远扬,他能背《实用内科学》。

因此,要想成为一个高明的医生,背诵记忆是不可或缺的。要想从《伤寒论》中汲取正确的知识,跟随医圣的脚步,那就好好背诵《伤寒论》吧!

那么,请问,今天你背《伤寒论》了吗?


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