白话肺“魔”（2020.11.5）：肺磨热点问题之--“可安全随访”不等于“不需随访”！

前言：随着CT扫描广泛应用于体检及常规住院检查，近些年来，查出了大量的肺结节，其中不乏是早期肺癌的许多病例，导致广大查出肺结节的朋友焦虑情绪严重，反复各家医院就诊、网络问诊，恐慌状态甚至大于比结节本身的危害大的多！而恰恰，医生对肺结节的认识与认知也有一个过程，导致不同接诊医生判断的结论常有差异，是否考虑恶性？是否要马上手术？是否要抗炎治疗？是否要做PET-CT？何时外科干预？消融行不行？若行干预，什么时机为妥？观察等待是否会影响预后？会不会导致转移进展？对这些问题的解答并不一致，以致公众更是无所适从，也导致目前肺结节诊治存在一定程度的乱象。也许有人会说，不是有指南吗？不是有共识吗？不是有规范吗？是呀！写到指南规范里面去的都是要有循证医学证据的结果与建议，而肺磨玻璃结节的大量发现是最近5-10年间的事，许多的观点仍是临床现象观察到的而已，没有更长时间的随访，无法得出能足以改变指南的结论。在前面几篇分享文章中，我们强调肺磨玻璃结节，特别是纯磨结节可安全随访，实性的微小结节也可安全随访。但问题来了，医生说可安全随访，不需要马上开刀，有些人就以为再也不用去管它，自己又没有什么不舒服，以致2年、3年都没去复查CT，这样的态度更不可取，昨天乐清的同道分享给我一个病例，非常有警示意义，今天我觉得有必要针对这种情况做一个说明。

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可安全随访≠不需要随访

我们说检查发现的肺结节那么多，其中许多是微小实性结节，也有许多是亚厘米的纯磨玻璃结节，这两种都可以安全随访，但却不是说可以不管它，任其发展，我们让大家不要焦虑的前提是按医嘱定期、适时复查关注！昨天同道分亨的病例是在2017年时体检查出左肺微小结节，如下图：

就是桔色圈起来中间的这么一个小点，估计才2－3毫米许，这样的结节哪有什么良性可恶性的特征性影像表现呢？如果这样的结节建议马上手术，显然太积极了，所以医生建议其随访，具体让多长时间复查目前不知道，但一般总得半年或一年要复查一次吧。结果这粗心主根本没去理会随访的建议，深得又没任何不舒服，不要说半年、一年，2年也没复查，到今年也不是因为想到这结节所以复查的，而是又体检了，结果发现左下肺已经是一个挺大的肿块了，目测直径有3厘米以上，见下图：

此时已经是典型的肺癌，它发展这么快，还很可能是实体型或伴有微乳头成份，甚至已经可能存在血行或淋巴结道转移了呢！那么是不是只有实性结节会发展呢？其实磨玻璃结节也是会进展的，下面的这个病例就是开始时是磨玻璃密度的，这是2016年4月时的片子：

我们见右下叶偏模糊的磨玻璃结节，要说肯定恶性，还真不好说，患者也没有及时按医嘱复查，时间到了2018年1月，再检查时已经如下面这般模样：

典型块状浸润性癌了！当然今天分享的这两个病例不是说要大家即使肺结节很小、很淡也要开刀，而是不要走另外一个极端，那说是：太不当一回事！我们要牢记“实性结节切记要复查以确定其有无生长性！”我们原来所说，肺实性微小结节绝大多数是良性的，可安全随访，但并不是说可以不管它。特别是首次发现的实性结节，再小也要有复查。发现肺结节，要理性对待，不可过于焦虑，唯有切之而后快，但也一定更要按医生建议随访关注，切不或错失治疗的良机。我们反对过于积极的干预，也反对过于疏忽，铸成大错！生命于每人只有一次，需要我们大家珍惜关爱！