病例分享(2020.1.14)：右肺多达20枚结节，我们是这样决策的!
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近些年，随着体检发现肺结节的增多，临床上多发结节的比例越来越多，期中不乏许多是多原发肺癌。所以这也正是不断坚定自己“针对以磨玻璃结节为表现的早期肺癌，手术宜往小做；对多发结节的处理需要相对保守”这样理念。一来即使目前是单发，谁也不知道之后的几年或十几年内会不会再有新发的早期肺癌。要为以后再出现新发肿瘤预留能手术治疗的机会，所以要往小的了，不能动不动就肺叶切除；二来多发结节若都是纯磨玻璃结节，又相对较小的，观察随访不会影响预后。相对保守的目的是不影响预后情况下，让它尽量都长齐了，一并再来考虑怎么解决。今天分享的这个病例也是多发结节，而且右肺多达20枚结节!我们是怎么来决策考虑的呢？
金华的陈某，今年66岁，于2019年3月份时检查发现右肺上叶混合磨玻璃结节，右肺下叶多发磨玻璃结节。我们先来看她当时的报告与CT平扫的片子：
上图示CT报告，提示右上与右下多发结节，右上需警惕(即恶性可能)
上图示上叶的纯磨玻璃结节
上图示上叶需警惕的混合磨玻璃结节
以上3图示下叶的纯磨玻璃结节
陈某当时也做了靶扫描，结果显示还有其他小的或比较的淡的纯磨玻璃结节：
以上各图示2019.3时的靶扫描图像，可见除了平扫时所见的结节外，有更多其他较小且淡的纯磨玻璃结节。之后又在2019年8月份复查了薄层平扫与右上肺靶扫描，结果相仿。最近于2020.1.6来看我的门诊，我让她再查了右上叶靶扫描，这次影像科予以扫描的范围比较大，基本包括了绝大部分右侧叶。我们再来看她一共有多少肺结节(平扫上左侧未见明显结节)，以下是靶扫描图像：
我们将影像可见的肺结节从下叶往上叶依次做了标记，发现有多达20枚!当然有部分密度还很低，有的还是微结节。而且分散在上中下三叶，外科的方法显然无法一次全部切除解决，而且切光右肺也不解决问题，目前她是66岁，即使能耐受右全肺切除，此后肯定左肺也还要长。那是不是就不管她，让其生长呢？因为右上叶的主病灶是混合磨玻璃，从影像上看是较为典型的浸润性腺癌，不处理也有可能错失机会。怎么办？
我们医疗组讨论的意见是：鉴于右上主病灶是混合磨玻璃结节，且以浸润性腺癌可能为大，宜予以外科手术切除。到底该如何确定手术方式，优先处理哪些结节？应该有以下不同方案：
(一)仅处理右上叶主病灶：
右上叶楔形切除：此手术极其简单，安全快速。对于目前此病例这样大小的混合磨玻璃结节，虽然病理可能示浸润性腺癌，但楔形切除仍是可以接受的选择，何况她还在中叶及下叶都有纯磨玻璃结节，后续仍可能需要再手术，从妥协性角度来说也是合理的；
右上叶尖段切除：肺段切除同样能解决主病灶问题，而且更符合目前主流术式，相对于楔形切除，能有段淋巴结的病理结果，分期更准确。但操作显然较楔形切除麻烦，费用也高一些，手术时间也长一些，临床效果估计事实上没有什么区别(这样的结节不大可能会有段门淋巴结的转移)；
右上肺叶切除：若其他肺叶的纯磨玻璃结节不去考虑，只针对混合磨玻璃结节来讲，术中快速切片若确定为浸润性腺癌，这也是选择之一。但因为她实际上存在中下与下叶的多发纯磨玻璃结节，显然这不是一个值得选择的方案。
(二)针对下叶病灶同期处理(因中叶病灶少且小、且淡，暂不予以干预)：
下叶背段切除：下叶的主病灶基本都在背段，切除之后较大的基本上能切除，但病灶1与病灶2肯定不能一并解决，病灶3、4、5虽然在背段，但若仅行下叶背段切除，切缘可能会比较近或遗漏期中某病灶(没有做三维重建，无法非常准确判断与段间水平远近)；
表浅病灶定位后楔形切除：这样的话，部分位置较深的病灶无法切除，而且结节分布较散，多处均予以楔形切除的话，余肺膨胀受影响较大，功能也受损明显的；
下叶切除：这样下叶8个病灶都能切除，对右下叶来讲，最为彻底。但损失肺功能相对较多。
综合考虑，我的想法是，如果没有上叶混合磨玻璃结节这个主病灶，那么继续随访观察；而主病灶因考虑浸润性腺癌可能为大，早处理可以缩小切除范围(况且观察随访后，若有明显进展还是要手术，反而可能到时需肺叶切除，那么还不如早点局部切除)。既然反正进胸行上叶主病灶切除了，那么顺带也处理下叶相对次要，但也已经1厘米左右了的这些纯磨玻璃结节(恶性可能性同样很大，只不过危险性不如混合磨玻璃结节)。考虑予以行“单孔胸腔镜下右肺下叶切除+右上叶楔形切除+纵隔淋巴结采样”。这样的手术方案好处：1.一次性解决绝大部分问题：因为上叶病灶主要集中在尖段，予以大楔形切除，上叶多数病灶已经被切除，而且效果估计与尖段切除相当，而手术时间与器械费用都更少；2.下叶切除后8个病灶都被切除，部分结节虽在背段，但邻近基底段，更何况基底段本身还是另有结节的；3.肺功能的损失上，因楔形切除影响有限，下叶切除加上叶楔切与单纯下叶切除相比，影响没有增加多少；4.这样手术后，右肺仅留下一些非常小而淡的纯磨玻璃结节，它们发展到浸润性腺癌，需要处理极可能是5年甚至10来年之后的事，医学的发展届时会有新的技术或理念(可不可以都等着可能出现新技术或新的理论？混合磨玻璃结节已经考虑浸润性腺癌，不能等)。而假如这次只处理上叶，下叶的病灶很可能在2-3年内进展而需要再次手术处理，而胸腔内的再次手术因为粘连与解剖关系改变会增加许多难度。
我们与患者本人及子女充分沟通，告知不同手术方式的可能结果与利弊，请他们自行选择决定手术方案。最后家属与陈某本人都一致同意“右下叶切除+右上叶楔切+淋巴结采样”的方案。手术安排在2020.1.9进行，我们先予以右上叶楔切，主病灶送快速切片(上叶尖段其余被一并切除的结节因密度低，未特意再去找出来)，结果示：浸润性腺癌。下叶予以切除，取出标本后找到5处，均予以标记，并送常规病理切片检查，更小的未能扪及的结节也不再刻意再去找出来。以下是大体标本：
上图示上叶主病灶，病理：浸润性腺癌
术后常规病理(病理结果与大体标本上所标记的哪一处无法一一对应)：
可见上叶石蜡病理是微浸润性腺癌，楔切更是合理了。另外下叶病理科有找到6处病灶，期中4处是原位腺癌，2处为淋巴结。更小的磨玻璃结节，目前还在里面的估计基本上最多是不典型增生，还可以观察好多年。亲们，觉得我们这样的手术方式考虑是不是合理？还是有更好的建议？欢迎留言交流。