个人观点（2020.11.18）：早期肺癌分类治疗更精准

肺癌的治疗原则，在各种指南共识中一般是按不同分期进行分类，如果是1期的如何如何、2期的如何如何、3期的又如何、4期的当然基本是非手术治疗。那么随着肺结节检查发现的增多，与10来年前相比，3期与4期的病例占比明显减少，而1期的明显增多，即所谓早期肺癌，或者称早早期、早中期与早晚期肺癌。那么对于它们的治疗原则，指南的推荐标准术式仍是：肺叶切除加淋巴结清扫术。

我们以前也反复讲，正是因为指南仍规定早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除（1类证据）。而临床上早期肺癌却早已经不能简单的都分在同一类别中。3厘米以内的早期肺癌，没有淋巴结转移情况下，都是一期，但影像类型却有纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节以及实性结节的不同。而不同密度类型的肺结节其预后与生物学行为可以天差地别！如何来有差别的对待它们，难道都是肺叶切除？显然在事实上会有过度切除的可能。所以业内又提出以术中冰冻切片来确定的所谓精准术式，因为同样的纯磨玻璃结节，其病理也可以是腺瘤样不典型增生，也可以原位腺癌，甚至是浸润性腺癌的贴壁生长型。专家们的意见是：如果快速切片示浸润性腺癌就行肺叶切除并清扫淋巴结，如果微浸润或浸润前病变则亚肺叶切除。这样的决策经过临床观察发现也有问题，因为纯磨玻璃肺结节即使病理是浸润性腺癌，也从来没有碰到有淋巴结转移的，那么还需要肺叶切除，需要系统清扫淋巴结吗？增加的创伤对病人来说能有获益吗？显然事实上可能并没有好处，却增加了肺功能、术后咳嗽、渗出、术中误伤、出血等风险的发生率。

如果从病理指导术式在早期肺癌中存在局限性，那么是否可依术前影像特点，特别是病灶的密度，按影像分类来指导手术方式的选择呢？既然纯磨为表现的结节即便是浸润性腺癌也不会转移，那么我们不管它病理类型，只管都做亚肺叶切除，甚至只要能楔切的部位都楔切就可以了！混合磨玻璃结节则视实性成份的多少以及术中切片类型来决定，其一般也多是贴壁型位腺泡型为多见。而实性结节则尽量按传统肺癌治疗原则靠，当然如果病灶才亚厘米阶段，是否一定要都行肺叶切除仍值得商榷。个人感觉，按以下表格的意见，对于早期肺癌，跳出传统分期治疗的思维，而是以影像分类为依据来决定手术方式可能会更加合理：

---

目前中国指南的肺癌分期治疗原则：

1期与2期：

3A期N0-1的：

3A、3B期N2以及3CN3的：

4期非小细胞肺癌：