发热及双肺弥漫性磨玻璃影
本文原载于《中华结核和呼吸杂志》2016年第3期
患者男，23岁，主因'间断发热、咳痰、气短10 d'于2009年12月7日入院。患者10 d前开始间断出现发热、咳嗽、气短，体温最高39.7 ℃，无畏寒及寒战。我院门诊查外周血白细胞计数9.0×109/L，中性粒细胞占81%，ESR为35 mm/1 h，C反应蛋白为15 mg/L。X线胸片示双下肺少许渗出影(图1)。遂以'肺部感染'收住我院感染疾病科。既往史：18年前曾患肺结核，已愈；3个月前因'发热、皮疹、肝功能损害'，皮肤病理诊断为复发性非化脓性结节性脂膜炎(Weber－Christian病)，予泼尼松治疗，起始剂量60 mg/d，治疗1个月后上述症状消失，其后逐渐减量至目前40 mg/d。无吸烟及药物过敏史。体格检查：体温37.9 ℃，血压140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。满月脸，面色偏红，面部及前胸后背皮肤可见多发毛囊炎状红点，胸廓无畸形，双肺呼吸清，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾肋下未及，双侧大腿内侧可见非对称性陈旧皮疹及色素沉着，未见肝掌、蜘蛛痣。血气分析：pH值7.463，PaO2为55.3 mmHg，PaCO2为30.4 mmHg，吸入氧浓度(FiO2)为21%。
初步诊断：肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、Weber－Christian病。辅助检查：痰涂片抗酸染色阴性，痰培养阴性，纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性，支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性。凝血指标正常，降钙素原阴性。肝肾功能正常，外周血CD4淋巴细胞计数196×106/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)为1 137 IU/L，巨细胞病毒(CMV)和EB病毒核酸定量阴性，HIV阴性。胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影(图2，图3，图4)。遂行支气管镜检查：支气管分泌物抗酸染色及细菌培养均阴性；BALF细胞学分类：巨噬细胞为35%，淋巴细胞为47%，中性粒细胞为18%；含铁血黄素染色阴性，六胺银染色(GMS)可见大量肺孢子菌包囊(图5)；BALF巨细胞病毒核酸定量阴性，肺孢子菌核酸定量阳性。
诊断为肺孢子菌肺炎，遂予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)1.5 g 1次/6 h，3 d后患者体温恢复正常，SMZ/TMP疗程共21 d，复查胸部CT，肺部病变基本吸收(图6，图7，图8)。其后予SMZ/TMP片0.5 g/d口服预防，待患者泼尼松减量至20 mg/d以下时，停用SMZ/TMP。随访1年患者无复发。
本患者基础病为Weber－Christian病，在应用免疫抑制剂治疗后3个月后出现发热、气短等症状，并伴有Ⅰ型呼吸衰竭，X线胸片显示双下肺渗出影，胸部HRCT表现为双肺弥漫性磨玻璃影，因此考虑为肺孢子菌肺炎或巨细胞病毒等特殊感染，而BALF中发现大量的肺孢子菌包囊，肺孢子菌核酸定量检测阳性，证实了肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia，PCP)的诊断。
PCP主要发生于免疫功能低下的人群，特别是外周血CD4＋细胞<200/mm3的患者，是AIDS患者最常见的机会性感染之一[1]。近年随着糖皮质激素和细胞毒性药物的广泛应用、肿瘤放化疗以及各种器官移植的迅速开展，非AIDS免疫抑制患者PCP的发生率明显升高。非AIDS免疫抑制宿主的PCP起病急，进展快，一般伴有发热、干咳、呼吸困难等症状，最终导致呼吸衰竭，常常需要机械通气，病死率极高。体格检查肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的湿啰音[2]。
PCP的X线胸片常表现为双肺弥漫性渗出性病变，并由肺门区向肺野周围发展，最终累及双侧全肺。胸部CT在早期表现为弥漫性磨玻璃影(GGO)，此时X线胸片可为阴性，是少数'胸片阴性的肺炎'之一；随着病情的进展，在弥漫性GGO的基础上可出现斑片状实变，晚期则出现广泛的双侧肺实变。部分患者可出现囊性病变及自发性气胸[3]。
PCP虽然有较为特异的影像学表现，但确诊需要相应的病原学和病理学检查。(诱导)痰、BALF或肺活检标本经六胺银染色镜检发现肺孢子菌包囊即可确诊PCP。咳痰标本的阳性率不到20%，诱导痰可提高至50%，BALF则高达100%，一般不需要肺组织活检。PCR是诊断PCP最敏感的方法，无论痰液还是BALF标本，敏感度和特异度都很高，尤其适合不能耐受支气管镜检查的重症患者[4]。
PCP治疗药物首选SMZ/TMP(0.1 g·kg－1·d－1)，疗程21 d，如果合并呼吸衰竭，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。磺胺药物过敏患者可行脱敏治疗或选用克林霉素＋伯氨奎，棘白菌素类抗真菌药物如卡伯芬净也有一定的疗效[5]。在PCP的早期阶段治疗，效果良好，如果延误诊治，病死率极高[3]。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-12-11）
（本文编辑：吕小东 ）