【病例学习】困难路径大脑中栓塞，铂金曲径通幽显神威
基本信息
性别：女
年龄：70
主诉：突发言语不清伴右侧肢体无力4小时
现病史：4小时前活动中突发言语不能 ，右侧肢体不能活动，理解力下降，呼之不应。无明显肢体抽搐，无明显恶心呕吐。
既往史：
既往有房颤病史，未规律服用抗凝药物。
查体：查体可见嗜睡，言语不能，理解力下降，查体欠配合，双眼向左侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，左侧肢体可见少量活动，右侧肢体未见活动，双侧病理征阳性。
NIHSS评分：19分
ASPECTS评分：9分
临床信息
发病到入院的时间：4.5小时
发病到影像的时间：280分钟
发病到静脉溶栓的时间：超时间窗未静脉溶栓。
发病到动脉穿刺的时间：300分钟
术前mTICI分级：0级
发病到第一次支架释放的时间：330分钟
每次停留的时间：第一次 5 分钟
发病到再通（mTICI 2b/3）的时间：340分钟
术后mTICI分级：3级
是否使用补救措施：否
术前影像检查
外院颅脑CT未见脑出血，ASPECT评分9分
术前造影
三型弓入路困难，造影普通单弯配合泥鳅无法超选至左侧颈总动脉近分叉部。大西蒙导管也难以勾到左侧颈总动脉开口处。
左侧大脑中动脉M1段闭塞，动脉末期大脑前动脉通过脑膜支向大脑中动脉供血区域代偿，ASTIN/SIR分级2-3分
治疗策略与手术方案制定
术前诊断：左侧大脑中动脉闭塞
治疗策略：SWIM技术支架取栓
手术难点：三型弓，路径困难，常规方法导管无法超选至左侧颈总及颈内动脉，支架微导管到位困难。
手术方案：单弯造影管塑鱼钩状，加长加硬导丝超选至颈外动脉，长交换出单弯造影管，沿加硬导丝跟进单弯与Neuromax的同轴装置，将Neuromax引致左侧颈总动脉终末段支撑。然后加硬导丝引导5F125cmNavien中间导管至左侧颈内动脉海绵窦段。在Neuromax+Navien支撑下，引入支架微导管，越过闭塞节段，最后通过SWIM技术进行支架取栓。
器械选择：超选及支撑系统：5F单弯造影管、260cm加长加硬泥鳅导丝、Neuromax支撑导管、5F 125cmNavien中间导管
取栓系统：Rebar-18微导管、FATHOM200cm微导丝、Solitaire FR3-4-20-10
手术过程
支架释放过程：
手术结果
再通后造影：
正位
侧位
术后影像检查
术后48小时MRA
术前/术中/术后用药
tPA /尿激酶：无
术中抗凝：全程全身肝素化
术后抗凝：低分子肝素
术后抗血小板：无
降压药物：乌拉地尔
麻醉方式：全麻
术中/术后镇静药物或方法：术后镇静控制血压，12小时后停药拔管
抗痉挛药物：无
术后随访结果
病例总结/临床感悟
1、路径困难患者增加取栓难度，甚至有些患者最终无法完成取栓。三型弓、颈总与主动脉弓夹角成锐角都增加通路导管到位难度。有时需要更换思路，多种方法配合，选择适当的器材，才能让支撑导管到位。甚至有时需要行颈动脉穿刺置鞘。
2、目前临床临床上取栓支架种类繁多，性能逐渐提升。Solitaire FR3取栓支架做为Solitaire 取栓家族的三代支架，在保留原来高捕获能力的同时，增加了显影性，提升了对血栓性质及血管原位狭窄的辅助评估性能。三代支架也增加了选择的型号，进一步提高了取栓效率。
专家介绍
刘华坤 教授
济宁市第一人民医院
医学博士，意大利锡耶纳大学医院访问学者。济宁市第一人民医院神经内科，副主任医师，硕士生导师。
主要社会兼职：中国中西医结合会基层工作委员会委员，山东省医师协会神经内科介入医师分会委员，山东省脑血管病防治协会委员，山东省预防医学会卒中预防与控制专业委员会青年委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病介入专业委员会委员，山东省脑血管病防治协会慢性脑缺血专业委员会委员，山东省脑血管病防治协会脑血管病规范化诊疗与质量控制专业委员会常务委员，山东省老年医学研究会脑血管病专业委员会委员，济宁市医学会神经内科分会秘书，济宁市脑心同治专业委员会秘书，济宁市神经介入专业委员会委员。
专业特点：能够熟练掌握神经内科常见病的诊疗工作，对神经内科危重病及疑难病也有一定的造诣。专业特长为神经介入技术，擅长结合最新的神经介入技术治疗脑血管病人。能够熟练完成急性脑梗死动脉内接触溶栓或机械取栓，熟练完成颅内外段动脉狭窄的支架成形术，掌握颅内外段动脉慢性闭塞的再通技术，掌握脑动脉瘤填塞术。
以第一作者在SCI或核心期刊上发表文章近15篇。