【陈潮祖：治湿热崩漏案】
徐某某，女，30岁，1988年3月8日初诊。
月经淋漓不净，经行10天以上已连续三个月经周期，经色暗红，经量减少，偶有血块，无痛经。平素月经周期23-25天，经期3-4天。询之：患者因某次淋雨“感冒”后即出现上述症状，平素神疲乏力，胃脘痞闷，不欲饮食，胸闷不舒，两胁胀痛，口苦，二便常。曾服用清热固经汤及归脾汤等效果均不明显，又值经期，前来就诊。月经第3天，舌红，苔黄腻，脉细弦滑数。
处方：蒿芩清胆汤加减
青蒿12g 黄芩12g 法半夏9g 竹茹12g 青黛12g（包煎）
滑石12g 甘草6g 陈皮9g 茯苓15g 枳壳12g
益母草15g 丹皮12g 荆芥炭15g（三剂）
88年3月12日二诊：三剂后经净，乏力、胸脘痞闷、胁胀等症明显好转。仍食欲不振，舌淡红，苔腻微黄。
处方：当归芍药散合三仁汤
当归12g 白芍15g 茯苓15g 白术12g 川芎10g
益母草12g 杏仁12g 法夏9g 滑石12g 薏苡仁12g
通草12g 白蔻仁12g 竹叶12g 厚朴12g（三剂）
嘱下次月经前三天再就诊调治。
88年4月5日三诊：3月29日月经来潮，量增，色常，五天净。无不适，求治巩固。舌淡红，苔白微腻。小柴胡合三仁汤加益母草，四剂。
【侍诊心得】
崩漏一病是妇科常见病，导致崩漏的常见病因病机有气虚、肾虚、血热和血瘀，湿热致崩漏的论述较为少见。但临床实践中，崩漏责之湿热者并不少见，尤其在四川等湿热气候地区更为常见。
血不循经，溢于脉外，即呈全身上下内外各部出血。究其出血机理，与脉管和脉内之血、脉外之气三者有关。脉是血液环流隧道，无处不有，属于心系网络系统；但全身经隧都由肝系之膜构成，脉管也是肝系组成部分。若因血管破损而使血溢脉外，应该责之于肝，这种机理古人称为肝的疏泄太过。
此案患者之湿热致崩漏，为少阳三焦湿热所致，因其湿热之症遍及三焦，而少阳三焦内联肝胆，肝主三焦之膜腠，与肝关系密切，少阳三焦湿热常伴有肝胆湿热之症，故可导致肝失疏泄，又湿热阻滞下焦，由三焦膜腠而影响冲任二脉，热迫血行且热势不盛，故为漏下不止。
少阳三焦湿热之形成，责之外因者，与环境因素有关，气候环境潮湿闷热或者淋雨，涉水都容易感受外湿，湿邪由表入里则易郁遏阳气化热，而成少阳三焦湿热为患。责之内因者，与个人饮食生活习惯及脾气素虚之体质有关，饮食中过食肥甘甜腻，嗜食生冷，缺乏运动锻炼，患病失治等都易伤脾或困阻脾胃，导致湿浊内生，弥漫少阳三焦，阳气为湿浊所郁，久而化热。
叶天士《温热经纬·外感温热篇》谓：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。”叶氏指出邪留三焦，亦如伤寒之少阳病，但伤寒之邪自表入，邪在少阳，法当和解表里之半。温邪上受，首先犯肺，肺卫之邪若不逆传内陷，留恋少阳三焦，水液失调，即呈湿热。
治疗少阳三焦湿热，不可过用寒凉，以免遏其阳气，当如温胆汤之走泄，展其气机。故治疗少阳三焦湿热，陈老常选用蒿芩清胆汤。此方由温胆汤加青黛、青蒿、黄芩而成，体现清热除湿，上下分消之法。
方中黄芩、青黛、竹茹清泄肝胆之热，青蒿清透少阳之邪，使热有外出去路，四药功在清热透邪，此上清之法也。陈皮芳化湿浊，半夏燥湿祛痰，二药在于恢复脾运，此调中之法也。茯苓、滑石淡渗利湿，二药引导湿热下行，此下夺之法也。枳实降泄胆胃，陈皮醒脾利气，又在通降气机，令其流畅。此津气并调之法也。综观全方，既有消除病因，解其郁热之清热药，又有恢复少阳三焦津气流通之行气除湿祛痰药，为治疗少阳三焦湿热之良方。
由于少阳三焦联系最广，外通皮毛，内联肝胆，上系心肺，中近胃肠，下出肾系，表里上下，无所不包，湿热或痰热每随气之升降出入而无所不达，无处不有，所以，此方可泛用于五脏之湿热或痰热为患。尤其适用于各种湿热所致的出血病证如咳血、痔疮下血、崩漏等。
【按语】
患者发病是因淋雨感受外湿而开始出现崩漏，此为外感湿邪入里，患者无痛经，偶有血块，知非寒凝所致血瘀，为热邪引发血行异常，煎熬津血而成瘀。平素神疲乏力、胃脘痞闷，不欲饮食，胸闷不舒，可见其素体上中焦湿热较重，两胁胀痛、口苦是湿热阻滞肝胆所致。舌红，苔黄腻，脉细弦滑数，亦是典型的湿热内蕴症象，故患者感受外湿又素体湿热内盛，内外合邪，导致少阳三焦湿热阻滞，热迫血行而成漏证。因其热为湿郁所生，湿热之邪胶着难解，必须同时分消湿热，祛湿清热并行，单用清热固经汤这种滋阴清热凉血之方，清热而不祛湿，故热也不去，用药无效。
故一诊以陈老予以蒿芩清胆汤清热除湿。因崩漏之病势向下，血液外漏，气亦随血下漏，故选用了具有升提气机之功效的止血药物荆芥炭、再加丹皮增强凉血止血之效，并同益母草活血祛瘀。
二诊时患者舌转淡红，热已大减，但仍苔腻，食欲不振，显然湿浊尚重，故予以三仁汤继续芳香化湿，宣散郁热。又合用当归芍药散，活血利湿，祛除瘀滞，防止之前寒凉清热留瘀也可略补阴血。
三诊患者已痊愈，则以小柴胡汤和解少阳，调和肠胃，三仁汤健脾祛湿以调其湿热气郁体质治其本。