（十六）小柴胡汤——便秘，阳痿，遗精，
184脱肛——闫云科医案
郜某，男，37岁，农民，双堡村人。1993年3月31日初诊。谓自幼患脱肛，迄今已三十余年。每便即脱，须深吸气，或用手托扶方能复位，而剧烈劳动，或泄泻时反不下脱。纳谷正常，每日早出晚归，辛勤劳作亦无所苦。惟生气后神疲肢麻。舌苔白腻，脉象沉弦，诊腹无压痛。
脱肛一证，多系中气下陷，然本案并无劳则加剧等中气虚损症状。由脉舌观之，呈肝郁湿浊之象。余固知脱肛非肝郁所致，然重浊趋下之湿邪，何尝不可致肠壁下脱。而每便即脱，泄泻时不脱，何也？曰：泻时湿有出路也。遂拟小柴胡汤以通利三焦，化气运湿，加苡仁、槟榔健脾渗湿，古有单用枳壳治脱肛之案，故一并加入。
柴胡15g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 枳壳30g仁30g 槟榔15g 甘草6g红枣5枚生姜3片，二剂。
二诊：药后再未下脱，为巩固其效，守方续进三剂。随访半年，固若生根。《临证实验录》
185便秘——王成钢医案
李某，男，45岁。数天前因发热恶寒，身痛，自服感冒清、板蓝根冲剂后，寒热消失，但精神尚差，头晕，不思饮食，时欲呕吐，大便四日未解而腹无所苦，舌质淡红，苔薄白而润，脉弦滑。予小柴胡汤3剂，便通呕止，汗出而愈。[江西中医药1988，（4）；25]
按语：大便不通，一般多责之于热结肠腑，或血亏津少，而施以通里攻下或润燥缓通之常法。然有因表里不和，津气郁结而致大便硬者，则小柴胡汤可以适用。恰如论中所说：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌行白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”《伤寒论名医验案精选》
186便秘——闫云科医案
苏某，男，62岁，2005年9月29日初诊。艰于大便两月余。一般两三天一次，便不干燥。每便时，按摩腹部，挤压肛门，屏气努挣，头汗津津，延时15 ~20分钟，仍有后重未尽之感。服酚酞等泻药，仅可爽快一日，药停则不畅如故。饮食如常，而自度食少，若后浪不能推掀前浪，遂加倍而餐，而便艰依然。视其面色黯淡，舌质淡红，苔白微腻。询知口苦，咽干，思冷，亦无胸胁苦满之感，切得脉来沉弦，诊腹松软不痛。《素问·灵兰秘典论》云：'大肠者，传道之官，变化出。”其传道变化，须于脏腑协调，升降有序下进行。观其脉症，便难之外，惟口苦、咽干、脉弦也，可见大便不畅为少阳枢机不利使然。拟小柴胡汤加味以治：
柴胡15g 黄芩10g 半夏15g 党参10g 甘草6g杏仁10g 枳壳15g生姜6片红枣6枚，三剂
二诊：大便日一行，虽未如病前爽畅，然已非昔日之难，再不需手助也，药已中的，原方再服三剂。
按：少阳属胆、属三焦。胆为甲木，主疏泄，三焦者，水谷之道路，气之终始也。少阳气机不利，则疏泄失职，水谷之道不得畅行，由是而大便艰难。大便艰难，一般用承气汤、麻仁丸攻下或增液汤润下以治，本案何以用小柴胡汤？第230条谓能使上焦通，津液下，胃气和，故投耳。《经方躬行录》
论：用小柴胡汤，治愈便秘者，应是少阳之火，亡其肺家之津，不能下润大肠，故便秘结难下。小柴胡汤，柴胡黄芩之泻火，半夏生姜之降胃逆，人参之补气以化津，气降津润，则大便通利。本案也是沉弦，不见少阳之细，又是四逆散的脉象。
187便秘——刘渡舟医案
韩某，女，52岁。患大便秘结已一年多，每隔三四天一次，每次登厕必努责用力，以致衣里汗湿，大便虽下，而其人已疲惫不支。伴见胸胁苦满，口苦，心烦等证。脉弦，苔白滑。
柴胡12克 黄芩10克半夏10克生姜6克党参6克大枣7枚炙甘草6克
服药三剂后，大便畅然而通，胸胁满亦除。《临证指南》
188便秘——黄煌医案
某男，32岁，身高176cm，体重仅55kg。其人面色发青，眼圈发暗。2013年1月25日来诊：主诉便秘15年，起初3~4天一次，后来发展为4~5天一次，8年来通便均依赖开塞露、膳通等药物或保健品，即便如此，每次大便也需蹲25分钟左右，其大便细软不干。我据其体格瘦弱，且入夜难眠、心悸、乏力等症，定为抑郁性便秘。处方为小柴胡汤合桂甘龙牡汤：柴胡20g，黄芩10g，姜半夏15g，党参15g，生甘草5g，桂枝15g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜5g，红枣20g，嘱隔日服1剂。3月12日家人来续方喜告：药后大便2日一解，已不需泻药和开塞露。
小柴胡汤治便秘，经典有明训，后世医家也多有验证。《金匮要略?妇人产后病脉证治》有专门论述：'产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出?小柴胡汤主之。”宋代伤寒家许叔微《伤寒九十论》记载一案：酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。医者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑。然大便结者，为虚结也。安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多矣，是自利，未有秘结。予谓此半在表、半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。近代岭南伤寒大家易巨荪有案：医家吕妻，产后数月，大便难，呕不能食，微眩晕。医者用补药未效。延余诊，主以小柴胡汤，柴胡用至八钱。举座哗然，以为服此方必死。其叔知医，力主服余方，谓古人治产妇郁冒，原有是法。一服即愈。
便秘的原因很多，有器质性的、也有功能性的，但更多是两者兼而有之的。从前面几个案例看，小柴胡汤治疗的便秘，应该是一种比较复杂的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦虑等精神心理障碍。《金匮要略》用小柴胡汤治疗产妇郁冒。郁，指其人心情压抑意欲低下；冒，指头昏眼花。呕不能食、但头汗出等，很可能是抑郁或者焦虑导致的躯体症状。许叔微治疗的便秘，是疑似伤寒的抑郁症，上腹部烦闷不适，怕冷畏寒，手脚冷，但头汗出，脉象沉而紧，也是抑郁症常见的症状。
小柴胡汤本来就有治疗抑郁症功效，从其主治的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”来看，患者处在一种意欲低下、默默少语、表情淡漠的抑郁状态。可能是抑郁状态的解除，从而恢复了正常的排便功能。毕竟排便反射是一个复杂的综合动作，需要许多神经肌肉的协调动作方能实现，在抑郁状态下，任何一个环节出现消极怠工，都可能导致排便反射的迟缓或麻痹。小柴胡汤作用的应该是整体而不是局部，其层次更高。对于这种作用，用唐宗海先生的话来说，就是“此方乃达表和里、升清降浊之活剂'。便秘是临床常见症状，据说便秘在人群中的患病率高达27%，患者对通便中医药的需求也很高。但是，经方没有通治便秘的神方，必须分析便秘的原因和环节，分别给以个体化的治疗方案。经方中，大承气汤、桃核承气汤、麻仁丸、大柴胡汤可通便，芍药甘草汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、柴胡加龙骨牡蛎汤、栀子厚朴汤、四逆散等也能通便，甚至四逆汤、麻黄附子细辛汤都能治疗那些顽固性便秘的！秘诀何在？还是《伤寒论》上的那句话：观其脉证，知犯可逆，随证治之。关键是那个“证”。2013-03-14《黄煌经方医话》
188（后加）习惯性便秘——聂惠民医案
王某，男，38岁。1990年10月初诊。患习惯性便秘，大便硬，排之难而无力，多2日一行，伴有心烦易躁，胸胁满闷，口苦且干，常用麻仁滋脾丸、蕃泻叶等通便，服药大便得通，复又如故。脉沉弦、苔薄白。证属阳郁便秘治当解郁行腑，取小柴胡汤加瓜蒌12克，薤白5克。小柴胡汤和解枢机，调和升降，加瓜蒌甘寒而调，利气宽胸，下利大肠；薤白，通阳散结，行气导滞。协同小柴胡汤解郁行腑，上焦得通，津液得布，肠胃运化，大便通畅。
服药七剂，便通而愈。《聂氏伤寒学》
论：大凡病，阴阳和则愈。便通则愈。另外，这几条便秘医案，合参一下，都怎么治的，都能治愈。
189阴囊肿痛
司庭张某，阴囊肿痛，时发寒热，小腹作痛，茎出白津。用小柴胡加山栀、胆草、茱萸、芎归而愈。《薛案辨疏》下卷）
医案解要：肝之经脉过阴器，抵少腹，若肝胆疏泄不利，湿热随经下注，则见阴囊肿痛，少腹作痛，茎出白津。本案以小柴胡汤加清热利湿之品，调达肝胆气机，清利肝胆湿热，方中柴胡、黄芩、山栀、胆草泻肝胆实火，除下焦湿热；人参、半夏、枣姜、炙草和胃健脾益气，以固中州；茱萸、川芎、当归理气活血，止少腹之痛。诸药相伍，肝胆实火可清，湿热可去，随手而瘥。《名医验案精选》
190睾丸痛——刘景琪医案
胡某，男，29岁，工人，1982年2月17日初诊。两侧睾丸疼痛已六月余，以左侧为重，无肿胀。口苦咽干，两胁下疼痛，左侧为甚，全身无力，“纳呆。舌苔薄白，脉弦。肝经循胺阴入毛中，'过阴器，抵少腹挟胃属肝络胆，布两胁。邪陷少阳，胆经不利，肝胆互为表里，故肝经亦受病。辨证：少阳经气木利。治则，和解少阳。处方：柴胡24克黄芩9克半夏9克党参15克生姜9克甘草9克大枣3个 橘核15克 荔枝核15克 服六剂。6月24日
二诊：服药后诸症状大减，睾痛消失，纳增，体力增加，又按原方服大剂，痊愈。《经方验》
191遗精
一人患伤寒之后，小便时常流精不止，众医治皆不效，亦不知为何证，予用小柴胡加知母、黄柏、牡蛎、青黛而愈。盖初病时，少阳经遗热于肾，久则动肾火而精遗，外伤寒证虽愈，而此火未退故耳。（《程原仲医案》四卷）
医案解要：其人精流不止，病发于患伤寒之后，为外邪入于少阳半表半里未解。足少阳胆经与足厥阴肝经为表里之经脉，若邪留于肝胆，肝胆疏泄不利，湿热循经下注，扰动精室，精关不固，故遗精不止。予小柴胡汤疏利肝胆，加知母、黄柏、青黛清利湿热，牡蛎收涩止遗，服之而愈。《名医验案精选》
192不射精——孟庆余医案
王某，26岁。婚姻不称心意，2年来未射精，夜间多梦，足软无力，情志不畅，诊断为继发性功能不射精症。处方：小柴胡汤加麻黄。
药后即射精一次，共用6剂，后育一男。[浙江中医杂志1991，（11）：491]
按语：婚姻不遂心愿，郁闷不乐，必致肝胆疏泄失司，少阳气机不利。肝经绕阴器，与肾“乙癸同源”，肝疏泄失司，窍机不开，则肾精难以施泄。治疗巧妙之处，在于通利肝胆枢机，枢转气活，则窍开精泄。《伤寒论名医验案精选》
193阳痿——聂惠民医案
男患，35岁，患阳痿病，经多方治疗，服用各种补肾药，如人参、鹿茸、鹿鞭等补肾壮阳之品，未见效果。观其形，素体健康，诊其脉，弦而有力，舌尖略红，少量薄苔。问其病情，常伴有心烦易躁，精神多处于紧张状态，心情颇有压抑之感。究其因，病乃起因精神不舒所致，气郁不疏，气郁而致阳郁。因肝经抵少腹，绕阴器，阳郁则阳气不得通达于下，以致阳事不举。这类病证，非解郁通阳不可收效。故前医用补肾壮阳之品，非但不效，反有遗误之嫌。据此选用小柴胡汤为主，解郁通阳，方用小柴胡汤与四逆散合方酌加当归、菟丝子。服药七剂，病情减轻，调治一月而病愈。《聂氏伤寒学》
194阳痿——刘景琪医案
王某，男，31岁，工人，1982年1月20日初诊。阳痿已一年多，曾服补肾壮阳药百余剂无效。现口苦咽干，头晕目眩，纳呆，全身无力。昔白，脉弦。印象：阳痿。辨证：邪陷少阳，枢机不利，崇筋失养。治则：和解少阳。处方：柴胡24克 黄芩9克半夏9克党参15克生姜9克甘草9克大枣8个，服十八剂，临床治愈。
按：阳痿的发生多与肾、肝、脾、胃有关，因肾为生殖之本，肝主筋，阳明主宗筋，但在治疗方面，多以壮阴补肾、补益心脾、益肾宁神和清化湿热为主，而和解少阳、舒肝健脾之法则少有应用。《经方验》
195阳痿——刘渡舟医案
李某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿，自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯婀有神，体魄甚丰，而非虚怯之比，切其脉弦有力，视其舌苔则白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧愧心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气2处方：训
柴胡10g 黄芩10g 半夏10g 生姜8g党参10g 炙甘草10g 白芍15g 枳实12g大枣7枚
仅服3剂而愈。
按；年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。其胸胁苦满，口苦，心烦，手足逆冷，脉弦有力，乃为阳郁不伸、气机不利之象。盖人遇忧愧愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，技巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。黄竹斋说：“少年阳痿，有因于失志者?苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。”故治此证，但宜疏郁，不宜用补，待“阳气疏而痿自起”。本案选小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气，四逆散通畅少阴之枢以达其阳，二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。《中医四大经典教学选编》
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