伤寒论、金匮要略自学课程录（31）
第三章、阳明病
第二节阳明方证
十、胃家实证
1、大承气汤
伤寒241：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
【注】：阳明病胃家实大下后一般不会再度大便，可是六七日又不大便，而且烦不解，腹满痛，这时若拒按，此有燥屎也。原因在于本来有宿食而又没有下清故也。
伤寒242：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
【注】：接上条六七日不大便小便不利，一般来说都起码大便溏，如果大便反而乍难乍易，而且时有微热而喘冒不卧者，不可轻视，是有燥屎。时有微热而喘冒不卧者，不可轻视，这都是由里实而导致的气机上逆，仲景认为这是由于肠中有燥屎导致的。应该以大承气汤攻之。大承气汤主之。
伤寒251：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
【注】：得病二三日，没有太阳表证和少阳柴胡证，脉弱提示正气不足或邪未成实，本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉（参见208条）。阳明病见此类脉必须精心观察，慎重用药。病人得病二三日烦躁，提示有虚热，又心下硬，说明胃中虚或既使是实证也并不为甚，只限于心下部位，当与栀子豉汤即可。
至四五日病进一步发展，能食说明有里热，或邪实并不严重，此时宜用小承气汤，一点点服用，以轻微之力解除胀满，缓解病人烦燥不大便的苦楚。
如果六七日过去还是不大便，且病人已不能食，说明裹实越来越严重，但病人小便少，能不能下决心使用大承气？大承气得有「热」、有「实」，这还不够，还要确定大便「硬」或有「燥屎」，或有「积食」。可是现在小便不利，在六七天份上就不能保证上述这些了，所以还需慎重。还是先用小承气，既是侦查，也是去解决问题。如果是小便利，在六七天份上大便一定会硬，此时可以用大承气汤攻之。而242条也是小便不利，但大便「乍难乍易」，又「喘冒不能卧」，联系239条的燥屎有「发作有时」的特点，判断242条小便不利反而有燥屎，可以看出伤寒论体系辩证的细致入微和精彩绝伦！而且辩证均从实际出发，不纠结兜圈子在繁琐空乏的五行中！
这三条意在反复申说使用大承气汤的苛刻条件，必须要非常确定大便已经硬，而小便利与不利是帮助判断大便是否硬的重要依据。
伤寒252：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
【注】：「无表里证」应为「无表证」。目中不了了，睛不和，大便难，虽身「微」热，为候殊恶。阳明病之热、实亢于上波及头脑，而为烦躁、谵语等。现「目中不了了、睛不和」为亢于上的险恶症候。唯有以大承气汤急下存阴，绝无再行观望之理。
伤寒253：阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。
【注】：阳明病如有异常的大汗如流、淋漓如雨者，很快就会亡阳，应以大承气汤急下之。当然前提是有里实证，但不必顾及大便硬否、燥屎否、积食否，这里体现使用大承气汤不仅需谨慎，一定条件下也需果断。
伤寒254：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
【注】：指太阳病发汗后不解直传于里，腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。也不必先搞小承气汤侦查了，须急下之，宜大承气汤。同样需果断。
伤寒255：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
【注】：承上条虽以大承气汤急下，但腹满不减，或有所减亦微不足道。还当继续用大承气汤下之。
《金匮要略》有「腹满时减，复如故，此为寒，当与温药」，与本条正成对照，宜互参。腹满有虚实之别。腹满不减，减不足言，为实满。腹满时减，复如故，为虚满。临床见上午腹不满而下午满，或醒时胀满而寐时较好者，皆属虚满。
腹满不减，减不足言，但不定非用大承气汤攻之，若属一般的实满，续用厚朴三物汤足矣，当无需大承气汤猛攻。本条盖病毒重剧，结实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故须再下。
读本条，当明其两条含义：①服大承气汤后病去甚微，有是证在，仍可服大承气汤。②腹满胀的虚实辩证之法。条文不用「急下之」，而用「当下之」，提示辩证要细微。
伤寒256：阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
【注】：这段主要谈宿食之脉。宿食之脉大约有以下几种：1、寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食。2、脉数而滑者，实也，此有宿食。3、脉紧如转索无常者，有宿食也。这条谈的是第二种，脉数而滑。
脉数乃热，滑为气血流利，都是亢奋性的太过之脉，脉滑而数，为里实有热之脉，下利见此脉，为有宿食的缘故。是阳明病。张仲景说：「当下之，宜大承气汤。」另两种脉我们暂不去分析。
那么，为什么又同「下利」联系上呢？
如果一开始下利就不欲饮食者，又有里热，脉数而滑，断定是伤食在先也；如果久下利不欲食者，是伤了脾胃不能食也，就不是阳明了。这条的下利属于前者。是伤食后胀满，人体企图自解的反应。但是自解又解不了。故「当下之，宜大承气汤」了。
下利又同「阳明少阳合病」扯到一起，还运用了五行相克，是怎么回事？在整个伤寒论中，这样的文字是很不协调的，也是极少数条文，其它还有108、109，金匮中的第一篇「脏腑经络先后病」、「五脏风寒结聚」、还有水气篇突然来几段「心肝肺脾肾之水」，都属于「歧黄家」也就是「内经家」之言，估计都是后世加上去的话，是王叔和添加可能性最大。与仲景学说的整体衔接不上。
文中说少阳是木，阳明是土，内经五行原理有木克土之说。「互相克贼，名为负也」。前提，伤寒论的六病（经）必须是内经的经络六经，而事实上，伤寒论的六病（经）指表、里、半表里各分阴阳，并不是经络的六经，大前提就错了。
来看一段黄元御对这段的解释：「阳明少阳合病，胆经郁迫，胃气壅遏，失其受盛之职业，故必下利。甲木为贼，土气未败，则脉不负，不负为顺，负则木贼土败，是之为失。负者，互相克贼之名。宿食阻碍，经气浮荡，故脉滑而数。胃主受盛，脾主消化，水谷入胃，以脾土之湿，济胃土之燥，燥湿互济，阴阳交蒸，是以消烂腐化，中无宿物。阳明病，胃强脾弱，燥夺其湿，未及腐化，已成结硬，是宿食者，虽太阴之咎，而实阳明之过也。」黄元御讲的道理虽然很好，但特别难懂吧？为什么非讲得如此曲曲弯弯？何况伤寒论六经并非经络六经。
擅长用内经解释伤寒论的大师刘度舟先生，连他都认为这段话不应当出现在这里。
那么，阳明少阳合病（实际应该叫并病）会不会下利呢？会！伤寒论第172条的黄芩汤就是谈这个问题。不过，172条文中「太阳与少阳合病」应当是「少阳与阳明合病」之误，传抄中弄错了。
对256条，胡老指出，这段文字为附会五行家言，说阳明病本不下利，由于木来克土，故反下利，因以阳明少阳合病冠之。此句和下面「其脉不负……名为负也」当为后人所附，不足为法。胡老认为本条应改为「下利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。」这样就行了。而不是什么阳明少阳合病。
胡老还指出，本条之下利，即肠炎、痢疾。如果下利以太阳太阴合病证出现者，依太阳汗法（桂枝汤）解之，如果太阳阳明合病出现下利者，依法以葛根汤、葛根芩连汤解之，如果少阳阳明证出现下利者，依法和解之（黄芩汤、柴胡汤），现在以阳明病出现下利者，依法下以解之。治痢如是，治它病亦无不如是。若其人果有少阳阳明并病证者，当选大小柴胡汤是也。