走出中医临床的误区9

现代八纲等所例举的症状具有的病机要素值与病机十九条相类似，都是从理论上对具体症状进行单一病机要素意义的抽象，即将具有病位要素标识意义的症状归纳在表、里，将具有病性要素标识意义的症状归纳在寒热、虚实等，是分辨症状病机要素性质的依据，具有极为重要的指导意义。

分析之中有综合。病种作为证候病机的构成要素，实质是包含了病因、病性、病位和病形在内的复合型要素，作为理论规范，其病机构成的要素是固化和确定的，作为其证据的病标识具有规矩准绳的意义。具体到临床病人，在证候病机之中，病病机和书面理论并不完全相等，其病机构成要素及其关系特点虽然同样存在，但在程度主次上由于病人的具体情况不同而存在差异性，反映出不同的证候，在病病机要素之外同时还存在其它的与病病机有区别的病机要素。所以，同样是太阳病经证的伤寒病，同样具有“风寒侵袭肌表，卫阳外发受阻，肌表营阴郁滞”的病机，但因程度（实质是量）差异和其它病机要素的不同，而分别有五类不同的证候病机。[28]可见，具体到临床，对作为证候病机要素的病病机的辨析依然十分重要。

二是综合阶段，即病机要素关系值认知阶段。证候病机包含构成要素和要素关系，“病机要素是基础，病机关系是机括，离开要素便不存在机括，离开机括就没有论治目标。”[25]辨症最终必须落实到对病机要素关系值的把握，即对症状内涵的各病机要素之间的关系值的确定，病机要素构成关系存在正值的正向关系，负值的反向关系两种不同情况。

正值关系，指所有病机要素在证候病机要素关系中呈正向关系，如外感暑热气津两伤证，其病位要素－气津出现的病性－虚，和病因要素－暑热致病的特点相一致，病因、病位、病性之间呈正向构成关系。这种由病因为主导形成的各病机要素的正向关系，称之为病因主导性正值关系；若是病性为主导，则叫病性主导性正值关系，如“肾阳虚证”；病形为主导则名病形主导性正值关系，如“积聚”，等等。

病机要素负值关系，指有的病机要素在证候病机中和主导病机要素呈反向关系。如《伤寒论》317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”孤立地分析“面色赤”“咽痛”，一般为阳热病性的外在表现，但其症状出现在少阴病，同时有“下利清谷”和“手足厥逆，脉微欲绝”等反映少阴阴寒内盛的症状，里和外相反，寒和热相反，在这样的反向病机要素关系中，主导病机要素为证候病机之本，和主导病机要素呈反向关系的标识－“身反不恶寒，其人面色赤”，则为负值关系的症状。

这里的负值症状，是对证候主导要素－阴寒内盛的病势状况－格阳的证明，没有这样的负值症状，格阳证便不能成立。在这种情况下，反向负值关系的值越大，说明主导病性要素的病势越深重，如格阳证进一步逼阳气外现，出现无根的“回光返照”，则是阴阳即将离决了。病机要素负值关系同样因为主导病机要素的不同，而有病因主导性负值关系、病性主导性负值关系和病形主导性负值关系等等的不同。

“合病”“并病”之证的病种构成关系是辨证的关键。

“合病”的证候关键在于把握病种构成的主次关系，如《伤寒论》太阳与阳明“合病”，若以太阳病为主而“必自下利”，说明其病机构成关系为外邪内传阳明，邪迫大肠，其阳明病因太阳病邪而起，所以发散风寒逆流挽舟，用“葛根汤主之”（32条）；太阳与少阳“合病”，“自下利者”说明病机构成关系为热邪偏盛于少阳，少阳热邪下注胃肠而成，太阳之为病是随少阳而起，所以应清泄少阳而“与黄芩汤”（172条）；“三阳合病”，如果阳明病为证候病机的主导病种，病种构成关系以阳明气分热盛为主，具有“自汗出”的临床表现，论治的关键就在阳明气分，故“白虎汤主之”（219条）。

至于“并病”之证，仲景对病种构成关系一般着眼先起之病，先起之病的状况是辨症重点，如果先起之病已罢则后起之病为该证候病机关键，所以当太阳与阳明并病，须在“太阳证罢”的前提下，才“宜大承气汤”（220条）；如果先起之病未罢则先起之病为证候病机重点，所以太阳与少阳并病，“头项强痛”之太阳病标识存在，刺足三阳交会的大椎和太阳经穴肺俞、肝俞而以疏太阳之邪为主（142条）。