老奶奶冠心病犯了 标准治疗后不见好原来另有“心病”

82岁老奶奶，因“反复心前区不适5年余，加重3个月”入院。相关实验室及辅助检查提示，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并多器官疾病共存，涉及循环、呼吸、代谢多个系统，器质性疾病诊断明确。诊断后给予标准化治疗，但治疗效果差，患者仍反复诉多种不适症状，原因为何？

【病例介绍】

患者女性，82岁，因“反复心前区不适5年余，加重3个月”入院。患者无明显诱因起病，伴胸闷，无明显疼痛，冠状动脉造影提示右冠状起始段40%狭窄，前降支30%～60%狭窄，远端TIMI血流3级，症状发作时无明显心电图改变，但服用“丹参滴丸”后约1～2小时似有好转。3个月前因受他事刺激出现心前区不适症状加重，伴全身不适、头疼、头晕和食欲下降，夜间睡眠质量下降。

既往史：高血压史20年，最高血压170/90mmHg；慢性支气管炎，阻塞性肺气肿；发现颈动脉硬化、糖耐量异常5年。5年间坚持用药：氨氯地平5mg每天1次；阿托伐他汀钙20mg每天1次，缬沙坦75mg每天1次，阿司匹林0.1mg每天1次，美托洛尔缓释片23.75mg每天1次；血压时有波动。

辅助检查：

血常规和肝、肾功能正常；胆固醇4.05mmol/L，甘油三酯1.02mmol/L，高密度脂蛋白2.01mmol/L，低密度脂蛋白1.82mmol/L；肌酸激酶129.70U/L，肌酸激酶同工酶13.00U/L；高敏C反应蛋白1.33mg/L；同型半胱氨酸13μmol/L；空腹血糖6.03mmol/L，餐后2小时血糖10.38mmol/L，糖化血红蛋白6.4%。

颈部血管超声：双侧颈动脉，右侧锁骨下动脉粥样斑块形成。

头颅CT：脑多发腔梗，脑萎缩，脑白质脱髓鞘。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心功能Ⅱ级；2.原发性高血压（2级）；3.颈动脉硬化症；4.慢性支气管炎稳定期阻塞性肺气肿；5.糖耐量异常。

诊疗经过：入院后再次行冠状动脉造影与5年前无明显变化。但患者仍感症状明显，经PHQ-9量表评估评分18分，请精神心理科会诊后诊断为：焦虑抑郁状态，加用舍曲林50mg每日1次，余降压，调脂治疗同前，2周后患者自感心前区不适感明显减轻。

【病例讨论】

该患者的病例特点：①高龄，女性；②器质性疾病症状明显，但症状比较泛化，除心前区不适症状外，包括头疼，头晕，全身不适，食欲不佳，睡眠差等非特异性症状；③相关实验室及辅助检查提示冠状动脉粥样硬化性心脏病合并多器官疾病共存，涉及循环，呼吸，代谢多个系统，器质性疾病诊断明确；④诊断后给予标准化治疗，但治疗效果差，患者仍反复诉多种不适症状。

综合医院的心血管专科或老年科经常遇到类似的患者：有明显的各种各样躯体不适症状，但做相应检查，却找不到与症状相符的器质性疾病或者是症状与疾病严重程度不相符合，给予器质性疾病的标准化治疗，治疗效果欠佳。碰到这类患者，需要关注患者的器质性疾病与心理障碍的共病，也就是心身疾病和身心疾病。

心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病。身心疾病是因为人的机体发生了生理改变而引发了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。而这种器质性疾病与心理障碍共病如果发生在以心脏病为主的器质性疾病上就称为“双心医学”。这是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（psychocardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。

因为心血管疾病的下列特殊性导致在心血管疾病患者中合并心理障碍的发病率很高：重复检查无器质性心脏病证据；普通心脏病但精神压力很重；有创检查和手术后并发精神心理障碍；病史长预后差的心血管疾病；高端治疗多费用高。在这一类患者当中，筛查心理问题，同时给予“双心”的治疗干预模式，会收到事半功倍的效果。