2018美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南——院前部分

2018年1月24日，美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，在线发表于《Stroke》杂志。指南共包括以下几大部分：院前卒中管理；急诊评估；一般支持治疗和急诊处理；急性缺血性卒中(AIS)患者的院内管理：一般治疗、急性并发症的治疗；二级预防。

本指南还强调，有效的卒中治疗和预防措施应尽快开始，以及针对不同种族、年龄和性别的公共卒中教育计划的必要性。

推荐强度与证据等级

根据指南，在院前急救中我们能做的有哪些内容：

1. 通气、呼吸和吸氧

(1) 对于意识水平降低或者存在导致气道损害的延髓功能障碍的急性卒中患者，推荐气道支持和通气辅助。

(2) 必要时吸氧以维持氧饱和度＞94％。

(3) 无低氧血症的AIS患者不推荐吸氧。

(4) AIS患者不推荐高压氧疗，除非为空气栓塞。

2. 补充血容量维持血压

(1) 应纠正低血压和血容量不足，以维持支持器官功能所需的全身灌注水平。

(2) 血压升高、符合静脉阿替普酶治疗标准的患者，应该小心降压，在开始静脉溶栓治疗之前让患者收缩压＜185mmHg，舒张压＜110mmHg。

(3) 计划动脉内治疗以及还没有接受静脉溶栓治疗的患者，在治疗前将血压维持在≤185/110mmHg是合理的，直到获取更多的数据。

(4) 对于AIS患者，药物诱导高血压的作用还没有明确。

3. 静脉阿替普酶治疗

(1) 可能在急性缺血性脑卒中症状发生3小时内进行治疗的特定患者，推荐静脉阿替普酶治疗(剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注)。（原文的表6详细描述了使用阿替普酶的适应症和禁忌症）

(2) 能在急性缺血性脑卒中症状发生后3到4.5小时内治疗的特定患者，也推荐静脉阿替普酶治疗。

(3) 3-4.5小时时间窗的轻度卒中患者，使用阿替普酶治疗或许是合理的，但应权衡获益和风险。

(4) 既往MRI发现小数量(1-10)脑微出血(CMBs)的患者，可以使用阿替普酶治疗。

(5) 既往MRI发现有高负担CMBs(＞10)的患者，阿替普酶治疗可能会导致症状性脑出血(sICH)的风险增加，治疗益处不明确。如果潜在益处很大，阿替普酶治疗也许是合理的。

(6) 已知有镰状细胞病的AIS患者，阿替普酶治疗是有益的。

(7) 阿昔单抗不应与阿替普酶同时使用。

(8) 之前24小时内已经接受低分子肝素(LMWH)治疗的患者，不应使用阿替普酶。

(9) 在审查溶栓可行性时，应讨论潜在风险，权衡利弊。

(10) 鉴于异常血小板计数的发生风险可能性极低，如果没有原因怀疑会出现异常结果，紧急阿替普酶治疗不应延迟来等待血液或凝血检查结果。

(11) 临床医生应意识到低血糖和高血糖可能会出现急性卒中类似的表现，在使用阿替普酶前应确定血糖水平。阿替普酶不应用于非血管疾病。

(12) 从症状出现到治疗的间隔，对结局有强大的影响，不应延迟阿替普酶的治疗。

(13) 接受溶栓治疗的患者中，医生应该做好处理潜在紧急不良反应的准备，包括出血并发症和血管性水肿，可能导致局部气道阻塞。

(14) 阿替普酶治疗后的头24小时内，血压应维持<180/105mmHg。

(15) 阿替普酶治疗后的头24小时内抗血栓治疗的风险未知。当存在伴发疾病时，已知某种治疗（在未使用阿替普酶时）可提供很大益处，或者不使用这种治疗会造成极大风险，或许可考虑使用这种疗法。

(16) 符合阿替普酶适应证的患者，治疗益处是时间依赖性的，应尽快开始治疗。

附：阿替普酶药品说明书——适应症和作用机制

1、【适应症】

急性心肌梗死：

对于症状发生6小时以内的患者，采取90分钟加速给药法 ；

对于症状发生6-12小时以内的诊断明确的患者，采取3小时给药法 ；

本品已被证实可降低急性心肌梗死患者30天死亡率。

血流不稳定的急性大面积肺栓塞

急性缺血性脑卒中

必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血之后，在急性缺血性脑卒中症状发生后的3小时内进行治疗。

2、【作用机制】

爱通立的活性成份是阿替普酶 (重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)，一种糖蛋白，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当静脉给予时，本品在循环系统中表现出相对非活性状态。一旦与纤维蛋白结合后，本品被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。

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